UNFPA Logo

UNFPA - United Nations Population Fund

State of World Population 2005

www.unfpa.org

CHAPITRE 9

© Maria Soderberg/Panos Pictures
A Kandahar (Afghanistan), une femme retire son « burka ».

La feuille de route vers les
objectifs du Millénaire pour le
développement et au-delà

-L'habilitation des femmes : arracher familles et nations à la pauvreté

-Habiliter les jeunes : les OMD et au-delà

-La santé en matière de procréation pour tous : tenir l'engagement du Caire pour atteindre les OMD

-Les droits et l'égalité : principes directeurs des politiques de réduction de la pauvreté

-Les ressources : un prix modeste pour la dignité humaine et l'équité

La santé en matière de procréation pour tous : tenir l'engagement du Caire pour atteindre les OMD


Le Projet objectifs du Millénaire a établi de la façon la plus claire que la santé en matière de procréation est une stratégie fondamentale et rentable pour atteindre les OMD(3). La santé en matière de procréation est un droit humain, affirmé et réaffirmé en tant que priorité de développement dans les accords internationaux depuis 1994, notamment lors des commémorations du dixième anniversaire de la CIPD et de Beijing. Le soutien écrasant à l'agenda de la CIPD et la reconnaissance des liens solides entre la santé en matière de procréation et le développement ont été réaffirmés en 2005 à plusieurs réunions de haut niveau sur les OMD, avec des ministres de la santé, des finances et de la planification, ainsi qu'avec des représentants des banques de développement, de la société civile et des institutions des Nations Unies(4).

La plupart des problèmes de santé en matière de procréation peuvent être prévenus grâce à des interventions d'efficacité démontrée. La santé et les droits en matière de procréation sont un aspect indissociable de la réduction de la pauvreté, de l'égalité des sexes et de l'habilitation des femmes, ainsi que des efforts menés pour faire baisser la mortalité maternelle et infantile et combattre le VIH/sida. Une meilleure santé en matière de procréation améliore la qualité de vie des familles. La capacité des individus et des couples de choisir le nombre de leurs enfants et d'espacer les naissances, ainsi qu'une tendance partout constatée vers les familles moins nombreuses, peuvent aider les pays à faible revenu à échapper au "piège démographique de la pauvreté"(5).

Les programmes de santé en matière de procréation peuvent offrir un accès commode - "une adresse unique" - à un ensemble de services pour les pauvres. Les services de santé en matière de procréation comprennent la planification familiale, la prévention et la gestion des infections sexuellement transmissibles, dont le VIH, et les soins de santé maternelle et infantile(6). Ils peuvent aussi recouvrir l'éducation nutritionnelle, la distribution d'aliments supplémentés en vitamines, l'immunisation et la prévention du paludisme. Dans l'idéal, comme certains projets l'ont démontré, les services de santé en matière de procréation peuvent aussi fournir une information et des aiguillages vers d'autres programmes, par exemple ceux qui concernent l'alphabétisation féminine, la violence sexiste, les droits juridiques, l'accès au microcrédit et la formation à des savoir-faire commercialisables. En établissant un lien entre les programmes de santé en matière de procréation et l'octroi de possibilités additionnelles aux femmes et aux jeunes, on peut les aider à surmonter d'autres contraintes qui compromettent les choix en matière de procréation et alimentent l'épidémie du sida.

37    |    LA CAMPAGNE MONDIALE SUR LES JEUNES ET LES OMD

En reconnaissance du rôle que les jeunes jouent dans la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), l'UNFPA est l'organisation chef de file de la campagne "Des visages de jeunes et les OMD" (Faces of Young People and the MDGs), lancée en collaboration avec d'autres institutions des Nations Unies, la Banque mondiale et les commissions économiques régionales. Le but est de susciter une prise de conscience et de mobiliser l'attention. Le message est simple : investir dans les jeunes.

En 2005, l'initiative a comporté une exposition de photographies au Siège de l'ONU, à New York, qui fait connaître les vies de jeunes d'Afrique, d'Amérique latine et des Caraïbes, d'Asie, des États arabes et d'Europe de l'Est. Chaque série de photos raconte l'histoire d'une jeune personne qui se trouve en relation avec les OMD. Parmi les autres activités, il faut citer l'élaboration de directives stratégiques destinées aux responsables, des brochures, un site Web et un concert destiné à collecter des fonds et prévu pour 2006 avec la collaboration de célébrités musicales et de jeunes artistes, qui sera centré sur les jeunes, le sida et la pauvreté.


METTRE EN RELATION LES PROGRAMMES DE SANTÉ EN MATIÈRE DE PROCRÉATION ET LES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA. S'attaquer au VIH est un aspect de la santé en matière de procréation. Cependant, alors que les ressources affectées à la lutte contre l'épidémie affluaient, des services parallèles se sont développés, avec leurs propres personnel, structure administrative et financement. L'afflux continu de ressources offre une occasion de progresser vers les objectifs des OMD relatifs à la santé et de concrétiser la vision de la CIPD de soins de santé en matière de procréation pour tous, au profit des millions de personnes qui vivent dans la pauvreté et dont la qualité de vie et la survie même en dépendent.

Si ces programmes conduisent à une prolifération de dispensaires spécialisés, toutefois, les fonds affectés à la lutte contre le VIH/sida risquent de prélever du personnel et des ressources au détriment des autres besoins de santé prioritaires des pauvres - et au détriment des autres objectifs de santé inscrits dans les OMD(7). Cela pourrait aussi aller à l'encontre des efforts déployés pour renforcer et rationaliser les systèmes de santé. Ce serait enfin un mauvais service rendu aux usagers : les pauvres ne reçoivent normalement qu'une information et des services parcellaires, même s'ils ont d'urgentes préoccupations concernant le VIH et d'autres problèmes de santé en matière de procréation. En outre, la transmission du VIH par les rapports sexuels et de nombreux autres problèmes de santé en matière de procréation procèdent des mêmes attitudes et comportements.

En intégrant la prévention du VIH et les soins aux séropositifs dans les services de santé en matière de procréation, il est possible de renforcer les uns et les autres. Les deux types de services affrontent les mêmes difficultés propres aux systèmes de santé - pénurie de personnel qualifié, de fournitures et d'un équipement essentiels, d'installations adéquates et de capacités de gestion. Les deux types de services se heurtent à des obstacles similaires s'agissant de créer une demande des services disponibles et de surmonter le sens de l'opprobre qui empêche les clients de les utiliser, point sur lequel les services de santé en matière de procréation ont une expérience considérable. Les deux types de service ont besoin de fournitures similaires et des mêmes types de savoir-faire chez les prestataires de soins. Dans certaines régions, l'intégration est une obligation morale : dans l'Afrique subsaharienne, où l'épidémie du sida est très répandue, 63 % des femmes ont un besoin non satisfait de contraception efficace(8) et, en conséquence, une proportion élevée de grossesses non recherchées. Beaucoup de femmes ignorent si elles sont ou non séropositives et risquent donc de transmettre le virus à leurs enfants. Dans ces conditions, l'accès à un ensemble intégré, même minimal, de planification familiale, de dépistage du VIH et de services de santé maternelle peut permettre aux femmes de se protéger à la fois contre les grossesses non recherchées et le VIH, et aussi prévenir la transmission du VIH à leurs enfants.

Il peut s'avérer rentable d'intégrer un ensemble minimal de services de santé en matière de procréation et de lutte contre le VIH/sida. Par exemple, une étude a établi que l'intégration dans les soins de santé primaires des services de planification familiale et traitant les infections sexuellement transmissibles coûte 31 % de moins que si les services étaient fournis séparément, les économies portant sur les frais de personnel, les fournitures et les frais généraux d'administration(9). D'autres études pilotes entreprises par la Fédération internationale pour la planification familiale (FIPF) et l'UNFPA ont fait apparaître des économies considérables et une demande accrue de services quand les services de dépistage du VIH et d'accompagnement psychologique étaient intégrés dans les services existants de santé en matière de sexualité et de procréation(10).

La communauté internationale est en train d'en prendre note : un certain nombre d'accords et de résolutions de l'ONU ont demandé qu'un ensemble essentiel et complet de services de santé en matière de procréation et de lutte contre le VIH/sida soit mis à la disposition de tous les usagers(11). Cette recommandation a trouvé un écho auprès de l'équipe de travail du Projet objectifs du Millénaire chargé de la lutte contre le sida(12). Il est à la fois équitable et éthique de fournir un ensemble intégré de services essentiels. C'est aussi un moyen stratégique de garantir que les systèmes de santé soient renforcés, au lieu d'être affaiblis par des approches fragmentaires et la compétition entre priorités.

RENFORCER LES SYSTÈMES DE SANTÉ. Les experts conviennent que la réalisation des trois OMD relatifs à la santé sera subordonnée à l'octroi d'investissements destinés à consolider les systèmes de santé et à étendre leur champ d'action en direction des groupes sous-desservis, surtout dans les zones rurales et les taudis urbains(13). Tant la CIPD que le Projet objectifs du Millénaire réclament une approche qui mette l'accent sur la prévention et les soins de santé primaires - premier point de contact pour tous ceux qui vivent dans des communautés pauvres.

La plupart des pays ont entrepris des réformes visant à améliorer la qualité, l'efficacité et l'équité de leurs réseaux de soins de santé. Mais le résultat, ont conclu de nombreux experts, est de rendre l'accès moins équitable et les soins de santé plus coûteux pour les pauvres(14). Dans divers pays, des facteurs macroéconomiques, comme le service de la dette et la fixation d'un budget indépassable des soins de santé, ont abouti à transférer de nombreux coûts aux familles. Les subventions et les exemptions du versement des redevances d'usagers ne sont pas toujours bien ciblées et parfois profitent aux groupes à revenu relativement élevé plutôt qu'aux plus pauvres, qui en ont le plus grand besoin(15).

Le coût des soins de santé continue d'être un important obstacle à l'accès aux services et à leur utilisation. Par exemple, des études de pays ont établi que les redevances d'usager introduites par les réformes du secteur sanitaire entraînent une chute radicale du nombre d'utilisatrices des services de santé maternelle(16). Les bénéficiaires prévus des exemptions de redevances n'en sont pas nécessairement informés, et les exemptions ne sont pas appliquées avec cohérence. Certains systèmes de santé manquent tellement de fonds que les dessous de table sont chose courante en échange de services et que les clients sont obligés d'acheter leurs propres fournitures médicales. Le Projet objectifs du Millénaire a demandé l'élimination des redevances d'usager pour les services de santé de base, en tant que "gain rapide"(17) susceptible de diminuer les inégalités liées à la pauvreté et à la discrimination sexuelle.

Malgré des difficultés redoutables, les réformes du secteur sanitaire fournissent d'excellentes occasions de fixer les priorités et de remédier aux goulets d'étranglement dans la prestation de services de qualité.En investissant davantage dans les hôpitaux et moins dans la prévention, on a laissé les soins de santé de base devenir inaccessibles aux plus pauvres d'entre les pauvres et sans relation avec leurs besoins urgents. En Afrique subsaharienne et en Asie, 75 % des pauvres vivent dans les zones rurales(18). Des services de prévention en bon état de fonctionnement pourraient aider à éviter des millions de cas de VIH et de décès maternels et infantiles, ainsi que les décès consécutifs au paludisme et à d'autres maladies inconnues dans les pays industrialisés.

La pénurie de professionnels qualifiés est une préoccupation majeure. Dans les pays africains, il n'est pas rare de ne trouver qu'un médecin pour 10 000 personnes. Par comparaison, on trouve aux États-Unis un médecin pour 500 personnes(19). Une solution consiste à réformer les lois et politiques de manière à investir de leur autorité des sagesfemmes et des infirmières chaque fois que c'est possible et sans risque médical, comme l'ont prouvé les efforts réussis pour faire baisser la mortalité maternelle(20). Le Projet objectifs du Millénaire a demandé la formation immédiate d'agents sanitaires de communauté afin qu'ils puissent rendre accessibles au niveau local l'information et les services essentiels(21).

Une autre priorité est d'arrêter l'exode du personnel médical qualifié, qui cherche à l'étranger un traitement plus élevé et de meilleures conditions de travail. Il faudra à cette fin une action concertée des gouvernements des pays du Nord et du Sud, en prêtant attention aux droits et aux conditions de travail des agents sanitaires(22). D'après les évaluations de chercheurs, autant de sages-femmes ont émigré du Ghana en 1999 que ce pays en a formé la même année(23). Des pertes comparables se vérifient dans l'ensemble du monde en développement. La moitié environ seulement des pays en développement ont des centres de formation pour sages-femmes, bien que ce soit une priorité du secteur sanitaire pour atteindre les OMD(24). On a évalué à un million au moins le nombre d'agents sanitaires dont l'Afrique subsaharienne aura besoin afin d'atteindre les OMD relatifs à la santé(25). Ce déficit peut être comblé en améliorant les incitations, la formation et le recrutement, notamment en rappelant au secteur sanitaire ceux qui l'ont quitté pour d'autres occupations dans leur propre pays(26). Des administrateurs qualifiés sont également requis d'urgence(27).

TRANSFORMER ET CRÉER DES SYSTÈMES DE SANTÉ. La qualité des soins reste l'un des problèmes clefs qu'il faut résoudre pour améliorer les systèmes de santé et atteindre les OMD. La qualité des soins ne se limite pas à satisfaire aux normes médicales et scientifiques, à fournir sans solution de continuité les médicaments essentiels et d'autres produits, et à appliquer les procédures voulues : elle recouvre aussi l'interaction entre personnes qui se produit à chaque visite dans un centre de santé. Il est donc nécessaire de transformer les attitudes des prestataires de soins et des administrateurs, ainsi que la manière dont ils communiquent avec les usagers, en veillant en particulier à ce que les soins soient rendus sans discrimination et avec le souci des sexospécificités et des valeurs culturelles. Toutes ces dimensions des soins risquent de souffrir quand les services de santé ne disposent pas d'un financement suffisant ou sont débordés. Les prestataires de soins peuvent représenter un atout précieux pour leurs communautés, mais manquent souvent du soutien qui leur permettrait de dispenser à leurs clients les meilleurs soins possibles. La faiblesse de la gestion, l'inefficacité des politiques et le manque des fournitures et de l'équipement médicaux essentiels ajoutent aux problèmes.

Les pauvres disent souvent qu'ils ont le sentiment d'être maltraités ou méprisés par les prestataires de soins(28). C'est pourquoi beaucoup de femmes, d'hommes et d'adolescents s'adressent plutôt à des membres de la communauté auxquels ils font confiance. Mais ces accoucheuses traditionnelles et guérisseurs n'ont pas la formation médicale nécessaire pour résoudre de sérieux problèmes de santé. L'intégration de programmes sensibles aux sexospécificités et aux valeurs culturelles dans les établissements de formation des prestataires de soins de santé, surtout dans les domaines de la santé en matière de procréation, du VIH/sida et de la santé des adolescents, constitue un investissement à moyen terme qui sera rentable à long terme. Il est fondamental pour améliorer durablement la qualité des soins et peut maximiser l'efficacité et l'efficience des investissements dans le secteur sanitaire.

Comme l'a souligné l'Équipe de travail du Projet objectifs du Millénaire sur la santé maternelle et infantile, les systèmes de santé font partie intégrante du tissu social. Leur succès repose sur la confiance des communautés qu'ils servent. Cette confiance, à son tour, peut s'édifier sur des approches fondées sur les droits, participatives, soucieuses d'égalité des sexes et accueillantes à la jeunesse, qui encouragent un dialogue permanent entre clients et administrateurs des services de santé. Les droits humains, comme les devoirs que ceux-ci impliquent, peuvent servir à juger la performance d'un système de santé et aider les gouvernements et les administrateurs à remédier aux facteurs qui entravent le progrès vers la réalisation des OMD relatifs à la santé. Par exemple, la primauté du droit d'une femme à la vie a pour corollaire l'obligation légale pour les systèmes de santé d'assurer la présence d'un personnel qualifié durant l'accouchement et la délivrance rapide de soins obstétricaux d'urgence 24 heures par jour(29). Les droits fondamentaux de contrôler sa propre fécondité et de se protéger du VIH doivent être les principes directeurs de toute politique et tout prestataire de soins. La discrimination fondée sur le sexe, l'ethnicité, l'âge, ou affichée en fonction de tout autre préjugé peut avoir pour les clients des conséquences sérieuses et irréversibles.

Les droits et l'égalité : principes directeurs des politiques de réduction de la pauvreté >>
<< Habiliter les jeunes : les OMD et au-delà