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UNFPA - United Nations Population Fund

State of World Population 2005

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CHAPITRE 4

© Alex Webb/Magnum Photos
Une femme enceinte debout à l'entrée d'une maison d'Abidjan (Côte d'Ivoire).

La santé en matière de procréation :
une mesure de l'équité

-Mortalité et invalidité maternelles

-La féminisation du VIH/sida

-Recuellir les avantages de la planification familiale

Recueillir les avantages de la planification familiale


La liberté de choisir le nombre de ses enfants et le moment de leur naissance constitue un droit humain fondamental. Un meilleur accès à des méthodes de contraception sans danger et abordables est indispensable à la réalisation des OMD. La planification familiale a des avantages démontrés sur le plan de l'égalité des sexes, de la santé maternelle, de la survie des enfants et de la prévention du VIH. La planification familiale peut aussi réduire la pauvreté et promouvoir la croissance économique en améliorant le bien-être des familles, en augmentant la productivité des femmes et en abaissant le taux de stérilité (voir chapitre 2)(68). Elle est l'un des investissements les plus sages et les plus rentables que tout pays puisse faire pour donner à sa population une meilleure qualité de vie. Un accès limité à la contraception, d'autre part, limite les possibilités offertes aux femmes de s'arracher à la pauvreté, ainsi que leurs familles.

S'inspirant des conventions antérieures relatives aux droits de l'homme, la CIPD de 1994 et la quatrième Conférence sur les femmes de 1995 ont placé la santé en matière de procréation, dont la planification familiale librement acceptée, au centre des initiatives visant à promouvoir les droits humains des femmes. Ce fut une rupture avec la ligne antérieure, qui était davantage axée sur le ralentissement d'une croissance démographique rapide, dans certains cas aux dépens des droits des femmes. Citant les valeurs éthiques et les principes qui régissent les droits humains, les deux conférences ont affirmé que la liberté de prendre des décisions en matière de procréation est d'importance majeure dans la perspective de l'égalité des sexes et du développement durable.


"L'inégalité des sexes et les rôles sexospécifiques sont dans de nombreux contextes les facteurs les plus importants de la vulnérabilité au VIH. En fait, il est impossible de comprendre l'épidémie de sida, ni de mettre au point des réactions efficaces, sans tenir compte des voies par lesquelles l'identité sexuelle influe sur la diffusion de la maladie, son impact et le succès des efforts de prévention."

- Projet du Millénaire, Lutter contre le sida dans le monde en développement


DES OBSTACLES À L'ACCÈS : LA PAUVRETÉ ET LA DISCRIMINATION SEXUELLE. Depuis que des méthodes fiables sont devenues disponibles dans les années 60, le taux d'utilisation des contraceptifs modernes n'a cessé d'augmenter, atteignant 54 % de toutes les femmes actuellement mariées ou vivant dans une union stable. Ce taux s'élève jusqu'à 61 % si l'on tient compte des méthodes traditionnelles (69). C'est pourquoi les taux de fécondité continuent de baisser. Dans le monde en développement, le taux total de fécondité - nombre moyen de naissances par femme - est tombé de plus de six par femme dans les années 60 à moins de trois aujourd'hui. Cependant, la fécondité demeure élevée dans les pays les moins avancés, avec cinq enfants par femme(70).

La conjonction d'une fécondité élevée et d'une pauvreté endémique dans les pays en développement a pour effet d'approfondir la pauvreté en ralentissant la croissance économique, en accroissant les coûts des soins de santé, de l'éducation et des autres besoins fondamentaux, en diminuant la productivité féminine et en réduisant le revenu et l'épargne. La baisse de la fécondité, d'autre part, peut accélérer la réduction de la pauvreté, surtout si elle se conjugue avec des politiques sociales et économiques favorables(71). Certains des pays les plus pauvres du monde n'ont réalisé que des progrès lents, voire hésitants, au cours des 30 dernières années s'agissant d'améliorer l'accès aux contraceptifs. Dans 21 des pays les plus pauvres d'Afrique subsaharienne, le taux total de fécondité est demeuré élevé ou n'a que légèrement diminué depuis les années 70(72).

L'utilisation des contraceptifs est inégale, tant entre les pays qu'à l'intérieur de chaque pays. Elle varie selon le revenu, le niveau d'éducation, l'appartenance ethnique, la proximité des dispensaires et la vigueur des programmes de planification familiale. En Afrique, 27 % seulement des femmes mariées utilisent une méthode de contraception quelconque et 20 % seulement recourent aux méthodes modernes les plus efficaces. Et, dans certaines parties du continent, la proportion tombe à moins de 5 % pour les méthodes modernes(73). Les femmes les plus aisées utilisent la contraception quatre fois plus souvent que les plus pauvres; dans certains pays, 12 fois plus souvent (voir figure 3). Au niveau mondial, environ 201 millions de femmes n'ont pas accès à des contraceptifs efficaces, mais beaucoup d'entre elles pratiqueraient la planification familiale si elles en avaient le choix(74).

Figure 3 : Utilisation des contraceptifs en fonction du niveau de richesse

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Source : Banque mondiale, 2004, Round II Country Reports on Health, Nutrition, and Population Conditions Among the Poor and the Better-Off in 56 Countries


Au-delà des bénéfices sociaux et économiques de la planification familiale au macroniveau, les études ont établi que les femmes qui planifient leurs familles en tirent des avantages personnels, psychologiques et économiques. En Bolivie, l'utilisation des contraceptifs est associée au fait d'avoir un emploi rémunéré hors du domicile. À Cebu (Philippines), les femmes qui ont eu une à trois grossesses voient leur revenu moyen augmenter deux fois plus vite que les femmes qui ont eu plus de sept grossesses(75). Les programmes de planification familiale offrent aussi aux gouvernements l'occasion de réaliser une épargne tangible et appréciable.

Plusieurs facteurs retentissent sur la demande de contraception. Des obstacles d'ordre social, culturel et sexospécifique peuvent empêcher une femme de suivre ses préférences en matière de procréation (voir encadré 15). Les femmes analphabètes ou n'ayant qu'une éducation limitée connaissent souvent peu leur propre corps et sont encore moins informées de la planification familiale. Les conceptions erronées et les mythes abondent concernant la grossesse et les méthodes de contraception(76). Généralement, les hommes veulent plus d'enfants et les veulent plus tôt que les femmes et, en de nombreux cas, ce sont eux qui décident en premier lieu du nombre d'enfants(77). Les normes sociales en matière de fécondité et de virilité et la médiocrité de la condition des femmes font que beaucoup de femmes et d'hommes s'abstiennent de recourir à la planification familiale.

15    |    OBSTACLES SEXOSPÉCIFIQUES FRÉQUENTS
              À L'UTILISATION DES CONTRACEPTIFS

  • Au niveau des politiques et lois,les responsables peuvent ne pas accorder un rang de priorité élevé au financement des services de contraception parce qu'ils voient dans la planification familiale un "programme de femmes". Certains pays limitent l'utilisation de certaines méthodes. Il arrive aussi que la législation oblige une femme à obtenir la permission de son mari pour utiliser certaines méthodes, et les adolescentes au-dessous d'un certain âge à obtenir l'assentiment des parents.


  • Dans les centres de santé, il arrive que des prestataires de services animés d'un préjugé ne proposent pas un éventail de choix contraceptifs, sous le prétexte qu'une femme ne les comprendra pas ou qu'elle fera un "mauvais" choix. Des prestataires croient à tort que certaines méthodes de contraception causent la stérilité et ne les fournissent qu'aux femmes qui ont déjà eu des enfants.

"[L'infirmière] m'a dit que si je ne voulais pas la pilule, alors elle ne recommanderait rien d'autre."
- Une femme zambienne

  • Au niveau communautaire, les contraceptifs peuvent susciter la désapprobation parce qu'ils encourageraient les femmes à avoir de nombreux partenaires, préoccupation non exprimée pour les hommes.


  • Au niveau des individus et couples, certaines femmes peuvent craindre la désapprobation de leur mari, voire des actes hostiles de sa part si elles utilisent des contraceptifs. Pour de nombreux couples, il est difficile d'aborder ce sujet.

"Mon mari savait la vérité au sujet des pilules. Je lui en ai parlé et il s'y est toujours opposé. Nous avons presque rompu pour cette raison."
- Une femme guatémaltèque

  • Les jeunes femmes, si elles sont mariées, sont souvent supposées "démontrer" leur capacité de procréer à leur mari et à leurs familles; si elles ne sont pas mariées, elles sont souvent supposées s'abstenir de rapports sexuels.

"J'ai essayé d'obtenir quelques tablettes, mais on m'a chassé du dispensaire. Je crois que c'est parce que j'avais l'air très jeune."
- Une élève d'école secondaire au Zimbabwe

  • Les hommes sont souvent exclus des programmes de planification familiale parce que ceux-ci sont conçus pour les femmes et fonctionnent dans le cadre des services de santé maternelle et infantile.

Source


DE MÊME QUE LA DEMANDE, LES PÉNURIES AUGMENTENT. De nombreux pays en développement affrontent des pénuries critiques de contraceptifs et de préservatifs. Cela tient à plusieurs raisons : augmentation du nombre des utilisateurs (due à la croissance démographique), augmentation de la demande (due au désir d'avoir moins d'enfants), diffusion du VIH/sida (qui absorbe des ressources substantielles), et diminution du financement par les donateurs(78).

Un certain nombre de pays en développement sont en mesure de couvrir les coûts des contraceptifs, mais la plupart manquent des devises étrangères et des capacités de production pour couvrir leurs propres besoins sans l'assistance des donateurs. Selon les évaluations, le coût des contraceptifs et des préservatifs passera d'un milliard à 1,6 milliard de dollars entre 2004 et 2015, alors qu'un vaste écart existe déjà entre les coûts prévus et le financement par les donateurs. Entre-temps, l'épidémie du sida signifie que les pénuries de fournitures - non seulement des préservatifs masculins et féminins, mais des autres produits de santé en matière de procréation, comme les traitements d'IST et les trousses de dépistage du VIH - posent un problème d'autant plus urgent.

16    |    OÙ SONT LES PRÉSERVATIFS?

Environ cinq milliards de préservatifs ont été distribués en 2003 pour prévenir le VIH. Mais il en fallait bien davantage - un chiffre estimatif de 13 milliards - pour aider à freiner la diffusion du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles. En 2003, le soutien des donateurs équivalait au prix d'un préservatif par an pour chaque homme d'âge procréateur dans le monde en développement. En Afrique subsaharienne, région qui reçut la plus grande part de cet appui, les contributions des donateurs ont fourni six préservatifs par an pour chaque homme.

La pénurie de préservatifs est alarmante. Ils constituent le seul moyen efficace de protéger les individus sexuellement actifs de l'infection par le VIH. S'ils sont utilisés de manière régulière et correcte, les préservatifs constituent aussi un moyen de contraception pour tous ceux qui n'ont qu'un accès limité aux soins de santé et à des méthodes plus efficaces. Selon les prévisions, le coût du nombre de préservatifs nécessaires pour freiner l'épidémie du sida atteindrait 590 millions de dollars d'ici à 2015. C'est à peu près trois fois le coût actuel des préservatifs. Le Brésil, la Chine et l'Inde suffisent à leurs propres besoins à cet égard, mais d'autres pays en développement doivent les importer, acquittant leur prix avec les rares ressources en devises qui sont nécessaires pour la nourriture, les médicaments et d'autres produits de première nécessité.


ÉLARGIR LE CHOIX DES CONTRACEPTIFS. La CIPD a demandé que tous aient accès à un éventail complet de méthodes de planification familiale. Cependant, dans la plupart des pays, une ou deux méthodes dominent. Trois méthodes - stérilisation féminine, dispositifs intra-utérins et contraceptifs oraux - représentent la plus grande partie de la contraception au niveau mondial(79). Des contraceptifs actuellement en cours de mise au point, dont une méthode hormonale pour les hommes, s'ajouteront peut-être bientôt à l'ensemble de choix offerts dans les pays riches. Mais de nombreuses années s'écouleront avant qu'ils soient disponibles dans les pays en développement(80). En attendant qu'un vaccin contre le VIH et les microbicides soit disponible, l'élargissement de l'accès au préservatif féminin constitue le seul autre moyen d'offrir aux femmes une protection contre le VIH qu'elles contrôlent. Comme il exige encore la coopération des hommes, il est nécessaire d'informer ceux-ci et de les sensibiliser à son utilisation(81).

17    |    CHANGER LA VIE DANS LES COMMUNAUTÉS DU ZIMBABWE

Le Zimbabwe a l'un des taux de prévalence du VIH les plus élevés du monde : 25 % de la population. Près d'un million de femmes sont séropositives. Les jeunes femmes représentent deux tiers de tous les nouveaux cas d'infection par le VIH dans le groupe d'âge 15-24 ans. L'UNFPA-Zimbabwe travaille à améliorer la condition sociale et économique des femmes dans le but de les mettre mieux en mesure de se protéger.

Dans le district de Ruheri, des femmes sont formées à la communication et à la négociation et diffusent le message d'égalité des sexes à l'occasion de mariages et de rencontres amicales, dans les écoles, aux centres de distribution de vivres et lors de réunions publiques. La résistance initiale des hommes, née de la crainte que ces changements ne poussent les femmes à avoir davantage de partenaires, a été surmontée par le dialogue avec des groupes clefs et les dirigeants traditionnels. En 2004, le projet a dépassé l'attente avec une augmentation de la distribution des préservatifs masculins et féminins de 50 % et 20 %, respectivement, atteignant ainsi un chiffre total de 47 423 personnes.

À Mutare, la présence de travailleurs de l'industrie du sexe est un fait d'expérience quotidienne. Les autorités ont décidé voici 13 ans de former ces travailleurs à la fonction de pairs-éducateurs concernant la prévention du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST). Ils sont encouragés à utiliser et distribuer des préservatifs à leurs clients et aux autres travailleurs, à informer la communauté des méthodes de prévention et à aiguiller vers un traitement ceux qui en ont besoin. En 2003, le projet a atteint 1 177 128 femmes et 736 981 hommes. Les infirmières de dispensaire signalent une baisse régulière des IST - qui va de 6 à 50 %, selon les quartiers -, avec plus de 5,7 millions de préservatifs distribués. Cette initiative a changé des vies : la majorité des pairs-éducateurs ont quitté l'industrie du sexe pour des activités d'entreprise. Comme l'a dit Caroline, ancienne travailleuse de l'industrie du sexe : "Sans ce projet, je serais morte du sida depuis longtemps."


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