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UNFPA - United Nations Population Fund

State of World Population 2005

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CHAPITRE 4

© Alex Webb/Magnum Photos
Une femme enceinte debout à l'entrée d'une maison d'Abidjan (Côte d'Ivoire).

La santé en matière de procréation :
une mesure de l'équité

-Mortalité et invalidité maternelles

-La féminisation du VIH/sida

-Recuellir les avantages de la planification familiale

"Les différences entre riches et pauvres dans le domaine de la santé en matière de procréation -tant entre les pays qu'à l'intérieur d'un même pays - sont plus grandes que dans tout autre domaine des soins de santé." - Rapport du Projet objectifs du Millénaire

Les problèmes de santé en matière de procréation sont la principale cause de la mauvaise santé et de la mortalité féminines dans le monde entier. Si l'on considère les deux sexes simultanément, les diverses affections de la santé en matière de procréation sont la deuxième cause de mauvaise santé au niveau mondial, après les maladies contagieuses (voir figure 1). Ces chiffres dissimulent d'énormes inégalités, tant entre les pays qu'à l'intérieur d'un même pays. Parce que l'état de santé en matière de procréation dépend dans une si large mesure du revenu et du sexe, aborder ce problème est une question de justice sociale, d'éthique et d'équité.

Figure 1 : Fardeau mondial des diverses affections dans le domaine de la santé en matière de sexualité et de procréation

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Source : OMS, 2002, cité par l' Alan Guttmacher Institute/UNFPA, 2003, Adding It Up : The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Healthcare


La santé et les droits en matière de procréation sont des fins importantes en elles-mêmes. Ils constituent le fondement de relations satisfaisantes, d'une vie familiale harmonieuse et d'un avenir meilleur. La santé et les droits en matière de procréation sont aussi les clefs de voûte de la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) : ils offrent aux femmes et aux jeunes un contrôle plus étendu sur leur propre destin, ainsi que des chances d'échapper à la pauvreté. Cependant, la pauvreté et la discrimination sexuelle empêchent des millions de personnes dans le monde entier d'exercer leurs droits en matière de procréation et de préserver leur santé en matière de procréation. Les femmes et les adolescentes pauvres en supportent les coûts les plus élevés. Comme ils se multiplient à travers les familles, les communautés et les pays, ces coûts sont exorbitants.

L'accès universel aux soins de santé en matière de procréation est un objectif réalisable, qui pourrait prévenir la plupart des problèmes de santé en matière de procréation et pourrait aussi stimuler le progrès dans divers domaines du développement économique et social, comme il en a déjà été question dans ce rapport. Certains pays, même souffrant d'une profonde pauvreté, ont montré ce que peut accomplir une équipe dirigeante résolue, avec l'appoint de connaissances techniques et de ressources. Le Bangladesh, la Bolivie, la Chine, Cuba, l'Égypte, le Honduras, l'Indonésie, la Jamaïque, la Malaisie, Sri Lanka, la Thaïlande et la Tunisie, entre autres pays, ont réussi à réduire la mortalité maternelle(1). Le Bangladesh, l'un des pays les moins avancés, a aussi fait des progrès exceptionnels dans l'élargissement de l'accès à la planification familiale(2). Les quelques rares pays qui ont réussi à limiter la diffusion du VIH - principalement le Brésil, le Cambodge, l'Ouganda, le Sénégal et la Thaïlande - y sont parvenus grâce à la conjonction, qui leur est propre, de dirigeants politiques résolus et d'une vaste mobilisation sociale.

Les questions et les préoccupations relatives à la santé en matière de procréation se retrouvent dans de nombreux aspects de la vie économique et sociale et dépassent la capacité du secteur sanitaire d'y apporter à lui seul réponse. Mais de nombreux problèmes et leurs coûteuses conséquences pourraient être contournés si l'on abordait de manière habituelle la santé en matière de procréation dans le contexte des soins de santé primaires, conçus comme première ligne de défense. Ceci exigera un renforcement des systèmes de santé, l'édification de rapports de confiance parmi les communautés qu'ils servent, et l'élargissement de l'accès à des programmes de santé en matière de procréation qui tiennent compte des facteurs sociaux, culturels, économiques et sexospécifiques.

DES CONSÉQUENCES COÛTEUSES POUR LA RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ. Une lutte couronnée de succès contre la pauvreté exige une population saine, exempte de problèmes de santé en matière de procréation. Bien qu'évitables dans leur presque totalité, ces problèmes demeurent répandus dans une grande partie du monde en développement. Ils ruinent les existences individuelles, imposent une lourde charge aux familles, mettent à rude épreuve les systèmes sanitaires et affaiblissent les pays. Les coûts vont du chagrin d'un enfant privé de sa mère à la diminution de l'énergie et de la productivité de millions de femmes. Ils comprennent les décès maternels, les grossesses non planifiées, la fécondité élevée, les enfants abandonnés, les avortements pratiqués dans des conditions dangereuses et le sida, aussi bien que les infections sexuellement transmissibles et les cancers, la stérilité et les maladies des nouveau-nés qui y sont associés.

À la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD, 1994), 179 gouvernements se sont engagés à rendre les soins de santé en matière de procréation accessibles à tous "le plus tôt possible et au plus tard en l'an 2015"(3). De cette conférence s'est dégagé le consensus mondial aux termes duquel les droits en matière de procréation sont fondamentaux pour les droits humains, le développement durable, l'égalité des sexes et l'habilitation des femmes. Bien que l'objectif de rendre accessibles à tous les droits de santé en matière de procréation n'ait pas été explicitement inscrit parmi les OMD, la communauté internationale s'accorde à reconnaître que les OMD ne peuvent être atteints qu'à condition de doubler la somme des efforts et des ressources mis au service de la santé et des droits en matière de procréation. De fait, le Projet objectifs du Millénaire a conclu que la santé en matière de procréation est "essentielle au succès d'ensemble de la croissance économique et de la réduction de la pauvreté" et demeure l'un des "éléments clefs du capital humain adéquat" essentiel à la réalisation des OMD(4).

La réduction de la pauvreté, l'égalité des sexes et la santé en matière de procréation vont de pair. Elles sont solidaires et se renforcent mutuellement, et toutes ont des effets positifs qui peuvent se prolonger pendant des générations. Les présupposés sociaux et culturels quant aux rôles propres de chacun des deux sexes ont un fort impact sur les décisions concernant la procréation et le comportement sexuel, qui à leur tour influent sur les perspectives de développement économique et social. Quand des normes et stéréotypes restrictifs sont transmis aux enfants, les cycles de la discrimination sexuelle, de la mauvaise santé et de la pauvreté se perpétuent. Les effets en apparaissent de manière directe et indirecte, le plus tragiquement dans l'incidence des décès maternels et des lésions consécutives à l'accouchement, ainsi que des infections par le VIH.

12    |    L'ENFANT PARTAGE LE SORT DE SA MÈRE

De bons soins de santé en matière de procréation et l'exercice des droits des femmes en matière de procréation peuvent aider à garantir que chaque nourrisson est désiré, aimé et qu'il a une chance de s'épanouir. Inversement, la mauvaise santé d'une mère en matière de procréation peut ruiner la santé et le bien-être de ses enfants.

Mortalité maternelle et mortalité infantile sont étroitement liées. Quand une mère meurt en donnant naissance, son enfant meurt souvent lui aussi. Les nouveau-nés privés de mère ont un risque trois à dix fois plus élevé de mourir que ceux dont les mères survivent à l'accouchement. Les enfants sans mère qui survivent souffrent eux aussi de leur condition : généralement, ce sont les mères qui prennent en premier lieu soin de la santé, de l'éducation et de la nutrition de leurs enfants et qui, en de nombreux cas, contribuent dans une proportion plus ou moins grande aux ressources de la famille. Chaque année, jusqu'à deux millions d'enfants perdent leur mère faute de services qui sont immédiatement accessibles dans les pays riches.

L'espacement des naissances réduit sensiblement la mortalité infantile. Un intervalle de deux à trois ans entre les naissances réduit les risques de naissance prématurée et d'insuffisance pondérale à la naissance. On attribue à l'espacement des naissances une réduction de la mortalité infantile de près de 20 % en Inde et de 10 % au Nigéria. Les enfants non désirés sont en général plus vulnérables que les autres au risque de maladie et de décès.

Le dépistage systématique des infections sexuellement transmissibles chez les femmes enceintes peut améliorer aussi les chances de survie de l'enfant parce que ces infections sont susceptibles d'entraîner des fausses couches, la mortinatalité, des naissances prématurées, l'insuffisance pondérale, la cécité et la pneumonie. La syphilis est cause de maladie ou de décès chez 40 % des nourrissons qui en sont atteints. Le dépistage volontaire des infections sexuellement transmissibles et du VIH peut aiguiller les futures mères vers des traitement susceptibles de les protéger, ainsi que leurs enfants. Source



""Une meilleure santé, une meilleure éducation et la liberté de planifier l'avenir de leur famille élargiront les choix économiques offerts aux femmes; mais elles libéreront aussi leurs esprits et leurs coeurs.".

- Nafis Sadik, Secrétaire générale de la CIPD


Mortalité et invalidité maternelles


Les taux de mortalité et d'invalidité maternelles mettent en fort relief l'impact de la pauvreté et de l'inégalité des sexes sur la santé en matière de procréation. À chaque minute, une femme meurt sans nécessité de causes liées à la grossesse. Cela représente plus d'un demi-million de mères ainsi perdues chaque année - chiffre qui n'a qu'à peine diminué au cours des dernières décennies(5). Un autre groupe de huit millions au moins souffre de conséquences des complications de la grossesse qui durent toute la vie(6). Chaque femme, riche ou pauvre, affronte un risque de complications lors de l'accouchement, mais les décès maternels sont pratiquement inexistants dans les régions développées(7). L'absence de progrès dans la réduction de la mortalité maternelle en de nombreux pays fait ressortir le peu de valeur attribué à la vie des femmes et témoigne de leur faible influence dans la fixation des priorités. La vie de nombreuses femmes des pays en développement pourrait être sauvée grâce à des interventions dans le domaine de la santé en matière de procréation dont la pratique va de soi pour la population des pays riches.

PAUVRETÉ, DISCRIMINATION ET SURVIE DES MÈRES. La pauvreté accroît les risques inhérents à la grossesse; de même, la mortalité et la morbidité maternelles aggravent la pauvreté. En Afrique subsaharienne, où la fécondité élevée multiplie les dangers que les mères affrontent au cours de leur vie, une femme sur 16 risque de mourir du fait de la grossesse; dans certaines des zones les plus pauvres, non moins d'une sur 6 affronte ce risque. Par comparaison, dans les pays industrialisés, c'est le cas d'une seulement sur 2 800(8). Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des décès maternels surviennent dans les pays en développement et presque tous - 95% - en Afrique et en Asie(9). Le niveau de richesse importe : en 2000, deux tiers des décès maternels sont survenus dans 13 des pays les plus pauvres du monde, et un quart de cette fraction en Inde seulement(10). Dans un pays donné, les femmes riches ont un bien meilleur accès aux soins obstétricaux qualifiés que les femmes pauvres (voir figure 2).

Figure 2 : Naissances assistées par un personnel qualifié* pour les femmes les plus pauvres et les plus riches

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Source : Banque mondiale, 2004, Round II Country Reports on Health, Nutrition, and Population Conditions Among the Poor and the Better-Off in 56 Countries


La pauvreté et la discrimination sexuelle aggravent tout au long de la vie les problèmes de santé en matière de procréation. Les conditions d'une bonne santé en matière de procréation doivent être réunies dès le début de la vie. Par exemple, le rachitisme des filles sous-alimentées augmente les risques d'un arrêt de l'accouchement plus tard. Les mères souffrant de malnutrition et leurs bébés sont exposés à un décès prématuré ou à une infirmité chronique. L'anémie, qui peut conduire à une hémorragie durant le post-partum, afflige 50 à 70 % des femmes enceintes dans les pays en développement(11).

La discrimination sexuelle, dans la mesure où elle influe sur l'éducation et les soins de santé et entraîne l'absence de contrôle sur les ressources économiques et les décisions en matière de procréation, aggrave encore les risques liés à la grossesse. Les pays où les taux de mortalité maternelle sont les plus élevés sont souvent ceux où l'inégalité des sexes est la plus marquée. Bien que le recours aux contraceptifs puisse prévenir 20 à 35 % des décès maternels(12), l'insuffisance des fournitures et des services de planification familiale, aussi bien que les normes sociales, interdisent souvent aux femmes de les utiliser. En raison de la faiblesse de leur niveau éducatif, les femmes ne comprennent souvent que peu ou pas les risques liés à la grossesse et d'autres questions touchant à la santé, notamment la manière de tirer parti du système de santé ou d'obtenir des autres membres de la famille qu'ils leur dispensent en temps utile des soins susceptibles de sauver leur vie. Il est capital d'informer les femmes de leur droit à bénéficier de la gratuité des soins (là où elle existe)(13). Le coût élevé des services peut réduire les familles à la pauvreté ou les appauvrir encore davantage. Les redevances exigibles peuvent ainsi détourner les familles de rechercher des services, surtout quand les soins fournis ne leur paraissent pas de meilleure qualité que ceux qu'elles reçoivent des accoucheuses traditionnelles auxquelles elles font confiance.

PAYER LE PRIX : GROSSESSES NON RECHERCHÉES ET AVORTEMENTS PRATIQUÉS DANS DES CONDITIONS DANGEREUSES. Les avortements pratiqués dans des conditions dangereuses sont une entraîner majeure de mortalité maternelle et peuvent entraîner des lésions permanentes. Le manque d'accès à la planification familiale est la cause d'environ 76 millions de grossesses non planifiées chaque année, rien que dans le monde en développement(14). Chaque année, 19 millions d'avortements, pratiqués dans des conditions peu hygiéniques ou peu sûres sur le plan médical, sont à l'origine de 68 000 décès(15). De nombreuses femmes à la recherche d'un avortement sont mariées : elles sont généralement pauvres et luttent pour subvenir aux besoins des enfants qu'elles ont déjà(16). D'après les recherches, il semble qu'une grossesse sur 10 finit par un avortement pratiqué dans des conditions dangereuses, les chiffres les plus élevés étant enregistrés en Asie, en Afrique et en Amérique latine(17).

L'avortement pratiqué dans des conditions dangereuses est l'une des principales raisons pour lesquelles les femmes et les filles reçoivent des soins d'urgence : en Afrique subsaharienne, les soins d'après avortement occupent d'un cinquième à la moitié de tous les lits des services de gynécologie(18). Craignant que les prestataires de soins ne les dénoncent et n'adoptent des attitudes négatives à leur égard, de nombreuses femmes ne recherchent le traitement capable de sauver leur vie que quand il est déjà trop tard. Les nombreux coûts des avortements pratiqués dans des conditions dangereuses dépassent de loin le prix des contraceptifs qui pourraient prévenir ces souffrances.

Reconnaissant que l'impact des avortements pratiqués dans des conditions dangereuses est "un problème majeur de santé publique ", le Programme d'action de la CIPD invite les gouvernements à n'épargner aucun effort pour prévenir les grossesses non désirées et pour "réduire le recours à l'avortement en étendant et en améliorant les services de planification familiale"(19). L'efficacité de cette stratégie est démontrée : l'accès à une contraception sans danger et efficace diminue l'incidence de l'avortement provoqué(20). Dans plusieurs pays d'Europe centrale et orientale, les taux d'avortement ont rapidement baissé avec la mise en place de l'information et des services de planification familiale, l'augmentation des fournitures de contraceptifs et la participation active de la société civile et des groupes religieux(21). La baisse la plus spectaculaire a été signalée en Roumanie, où les taux d'avortement sont tombés entre 1995 et 1999 de 52 à 11 pour 1 000 femmes âgées de 15 à 44 ans(22).

LES HOMMES ET LA GROSSESSE. Là où la grossesse est définie comme un "problème de femme ", la participation des hommes aux décisions et responsabilités qu'elle comporte risque d'être limitée. Pourtant, en aidant les hommes et les communautés à apprécier les risques de la grossesse, on peut accroître les chances qu'a une femme de recevoir des soins susceptibles de lui sauver la vie(23). En Ouganda, l'information dispensée aux pères sur l'accouchement sans danger a découragé les accouchements dangereux à domicile(24). En Inde, en formant les médecins à faire participer les hommes aux soins de maternité, on a obtenu qu'un plus grand nombre de maris accompagnent leur femme dans les dispensaires prénatals(25). Dans les zones rurales de Chine, une enquête a établi que quand les maris partageaient les besognes domestiques et les responsabilités parentales, les femmes avaient une meilleure chance de recevoir des soins prénatals, de réduire leur charge totale de travail avant de donner naissance, et d'accoucher dans des conditions plus hygiéniques(26). En Indonésie, le "Mouvement ami des mères" - parallèlement au programme "Alerter le mari" - a aidé les communautés à reconnaître la nécessité de venir en aide aux mères et de mettre en place des transports d'urgence pour les femmes sur le point d'accoucher(27).

SAUVER LA VIE DES FEMMES. Bien que la maternité sans danger occupe une place de choix sur l'agenda international depuis près de 20 ans, les progrès ont été inégaux et, dans quelques pays, on estime que les taux de mortalité maternelle sont en train d'augmenter(28). On a aujourd'hui davantage d'informations sur les stratégies qui sont les plus efficaces pour éviter les décès maternels et les lésions consécutives à l'accouchement. Ce sont les suivantes : planification familiale pour réduire le nombre de grossesses non planifiées; présence d'assistantes qualifiées à toutes les naissances; et soins obstétricaux d'urgence appropriés et donnés en temps utile à toutes les femmes chez lesquelles apparaissent des complications(29). La faiblesse des systèmes de santé, la rareté des moyens de transport dans les zones rurales ou reculées, la pénurie de prestataires de soins de santé qualifiés, et la disponibilité limitée des contraceptifs comptent parmi les obstacles les plus redoutables. La discrimination sexuelle peut rendre difficile de mobiliser la volonté politique et les ressources nécessaires pour introduire le changement.

Le programme "Éviter la mortalité et l'invalidité maternelles" (Averting Maternal Death and Disability) est une initiative de pointe qui vise à améliorer les soins obstétricaux d'urgence dans les pays en développement. L'UNFPA, l'OMS, l'UNICEF et de nombreuses organisations non gouvernementales ont conclu des partenariats avec divers gouvernements dans l'ensemble du monde en développement pour restructurer les systèmes de santé et renforcer les capacités. L'UNFPA soutient les programmes visant à élargir l'accès à l'assistance d'un personnel qualifié durant l'accouchement et aux soins obstétricaux d'urgence pour les femmes des zones pauvres ou rurales; ces programmes comprennent une formation aux prestataires de soins de santé actuellement dispensée dans 76 pays(30). L'Ouganda s'attaque à plusieurs des obstacles communément rencontrés dans la réduction des décès maternels, notamment l'équipement des centres de santé et leur dotation en médecins et en infirmières, et la mise en place de services d'aiguillage et de moyens de transport pour les cas d'urgence. Un système de communication par radio ('RESCUER') et des services d'ambulance ont été introduits dans certaines zones(31). Dans trois régions du Nicaragua, la proportion des femmes ayant reçu des soins obstétricaux d'urgence est passée de 37 % en 2000 à 50 % en 2003(32). Au Sénégal, 100 femmes rurales ont été sauvées durant la première année où l'UNFPA a commencé de prêter appui à un centre local de santé(33). Au Yémen, le nombre de prestataires féminins a augmenté, et 12 000 sages-femmes de communauté ont été formées(34).

Certains pays font face à une pénurie aiguë de médecins en déléguant les soins obstétricaux à d'autres praticiens qualifiés : par exemple, au Mozambique, des infirmières ont été formées à pratiquer les césariennes(35). Au Népal et en Afghanistan - pays dont le taux de mortalité maternelle est l'un des plus élevés du monde -, les sages-femmes sont actuellement formées à dispenser des soins qualifiés lors de l'accouchement(36).

Les communautés jouent un rôle clef dans la réduction de la mortalité maternelle. Des agents sanitaires locaux jouissant de la confiance publique peuvent aiguiller les femmes vers le système de santé structuré et les encourager à accoucher dans un environnement sûr. Dans les pays pauvres, les communautés peuvent mettre en commun leurs ressources pour trouver un moyen de transport d'urgence au bénéfice des femmes souffrant de complications, par exemple en collaboration avec les conducteurs de taxi, d'autobus ou de camion et avec leurs syndicats. Au Honduras, les efforts déployés au niveau des communautés ont aidé à réduire la mortalité maternelle de 37 % entre 1990 et 1997 et accru de 33 % le taux de présence des accoucheuses qualifiées dans les zones rurales (37). Au Sénégal, les imams ont été mobilisés pour promouvoir la maternité sans danger(38).

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