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UNFPA - United Nations Population Fund

State of World Population 2005

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CAPÍTULO 4

© Alex Webb/Magnum Photos
Una embarazada en la entrada de una vivienda en Abidján (Côte d'Ivoire).

Salud reproductiva:
una medida de equidad

-Defunción y discapacidad de las madres

-La feminización del VIH/SIDA

-Cosechar los beneficios de la planificación de la familia

"Las diferencias en materia de salud reproductiva entre ricos y pobres-dentro de un mismo país y entre distintos países-son mayores que en ningún otro aspecto de la atención de la salud". - Proyecto del Milenio, Naciones Unidas

Los trastornos de la salud reproductiva son la principal causa de enfermedad y muerte de las mujeres en todo el mundo. Cuando se engloban mujeres y hombres, a escala mundial los trastornos de la salud reproductiva son la segunda causa de enfermedad, después de las enfermedades transmisibles (véase el Gráfico 1). Esas cifras ocultan enormes disparidades, tanto entre distintos países como dentro de un mismo país. Debido a que el nivel de salud reproductiva depende en tan alto grado del nivel de ingresos y del género, abordar esta cuestión pasa a ser un problema de justicia social, de ética y de equidad.

Gráfico 1: La carga mundial de los trastornos de la salud sexual y reproductiva

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Fuente: OMS, 2002, citado en la publicación Alan Guttmacher Institute/UNFPA, 2003, Adding it up: The Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health Care.


La salud reproductiva y los derechos reproductivos son fines importantes por sí mismos. Constituyen la base de las relaciones satisfactorias, la armoniosa vida en la familia y el sueño de un futuro mejor. La salud reproductiva y los derechos reproductivos también son las piedras angulares para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): ofrecen a las mujeres y los jóvenes un mayor control sobre sus propios destinos y les dan oportunidades de superar la pobreza. No obstante, la pobreza y la discriminación por motivos de género en todo el mundo impiden que millones de personas ejerzan sus derechos reproductivos y protejan su salud reproductiva. Los costos son mayores para las mujeres y las adolescentes pobres. Esos costos, multiplicados por las familias, las comunidades y los países, son exorbitantes.

El acceso universal a servicios de salud reproductiva es un objetivo asequible, que podría prevenir la mayoría de los problemas de salud reproductiva y también podría estimular el progreso en distintas esferas del desarrollo social y económico, como ya se indicó en este informe. Algunos países, incluso con altos niveles de pobreza, han demostrado lo que se puede lograr cuando hay liderazgo político, combinado con conocimientos técnicos y recursos. Entre los países que lograron reducir la mortalidad derivada de la maternidad cabe mencionar actualmente a Bangladesh, Bolivia, China, Cuba, Egipto, Honduras, Indonesia, Jamaica, Malasia, Sri Lanka, Tailandia y Túnez, entre otros(1). Bangladesh, un país que figura entre los menos adelantados, también ha logrado progresos excepcionales en la ampliación del acceso a servicios de planificación de la familia(2). Los pocos ejemplos de éxito en reducir la propagación del VIH-principalmente el Brasil, Camboya, el Senegal, Tailandia y Uganda-contaron con liderazgo político, combinado con una amplia movilización social.

Las cuestiones y preocupaciones atinentes a la salud reproductiva abarcan muchos aspectos de la vida social y económica y su resolución excede la capacidad del sector de salud por sí sólo. Pero muchos problemas, y sus costosas consecuencias, podrían evitarse si se abordara sistemáticamente la salud reproductiva dentro del marco de la atención primaria de la salud, como línea de frente en la prevención y la atención. Para esto será necesario fortalecer los sistemas de salud, fomentar la conciencia en las comunidades a cuyo servicio están y ampliar el acceso a programas de salud reproductiva que respondan a factores sociales, culturales, económicos y de género.

CONSECUENCIAS COSTOSAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA POBREZA. El éxito de la lucha contra la pobreza requiere una población saludable, libre de trastornos reproductivos. Los trastornos de salud reproductiva, aun cuando son prevenibles casi por completo, siguen generalizados en gran parte del mundo en desarrollo. Esos problemas arruinan vidas, agobian a las familias, sobrecargan los sistemas de salud y debilitan a los países. Los costos abarcan desde la congoja de un niño sin madre hasta el deterioro de la energía y la menor productividad de millones de mujeres. Incluyen defunciones maternas, embarazos no deseados, altas tasas de fecundidad, niños abandonados, abortos realizados en malas condiciones e infección con el SIDA, así como infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades concomitantes: cáncer, infecundidad y enfermedades del recién nacido.

En 1994, en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), 179 gobiernos prometieron acceso universal a los servicios de salud reproductiva, "tan pronto como sea posible y no después de 2015"(3). De esa conferencia surgió el consenso mundial sobre que los derechos reproductivos son fundamentales para los derechos humanos, el desarrollo sostenible, la igualdad entre hombres y mujeres y la ampliación de los medios de acción de la mujer. Aun cuando no se incluyó explícitamente como uno de los ODM el objetivo de la atención universal de la salud reproductiva, hay acuerdo internacional en que sólo podrán alcanzarse los ODM si se redoblan los esfuerzos y se aumentan los recursos con destino a cuestiones de salud reproductiva y derechos reproductivos. En verdad, en el Proyecto del Milenio se llega a la conclusión de que la salud reproductiva tiene importancia crítica para "el éxito general del crecimiento económico y la reducción de la pobreza" y sigue siendo uno de los "elementos clave del capital humano adecuado", esenciales para alcanzar los ODM(4).

La reducción de la pobreza, la igualdad entre hombres y mujeres y la salud reproductiva van de consuno. Están interrelacionados, se refuerzan mutuamente y todos tienen efectos positivos que pueden durar varias generaciones. Los supuestos sociales y culturales sobre papeles femeninos y masculinos afectan intensamente las decisiones sobre comportamiento reproductivo y sexual, y estas últimas, a su vez, influyen sobre las perspectivas de desarrollo social y económico. Cuando se inculcan a los niños normas y estereotipos restrictivos, se perpetúan los ciclos de discriminación por motivos de género, mala salud y pobreza. Los efectos se ponen de manifiesto de maneras directas e indirectas, y de manera más palpable en la incidencia de defunciones y lesiones maternas e infecciones con el VIH.

12    |    DE TAL PALO, TAL ASTILLA

Los buenos servicios de salud reproductiva y el ejercicio de los derechos reproductivos de la mujer pueden contribuir a velar por que cada recién nacido sea deseado y amado y tenga posibilidades de prosperar. En cambio, la deficiente salud reproductiva de la madre puede menoscabar la salud y el bienestar de sus hijos.

La mortalidad derivada de la maternidad y la de menores de un año están estrechamente vinculadas entre sí. Cuando una mujer muere en el parto, su hijito recién nacido suele morir también. Un recién nacido que ha perdido a su madre tiene probabilidades entre tres y diez veces superiores de morir que otro cuya madre ha sobrevivido. Los niños que sobreviven también sufren. Las madres suelen ser las encargadas primordiales de la salud, la educación y la nutrición de sus hijos y, en muchos casos, también contribuyen al sostén del hogar, o son su sostén principal. Cada año, hasta dos millones de niños pierden a sus madres por falta de servicios comúnmente disponibles en países más ricos.

El espaciamiento entre alumbramientos reduce sustancialmente la mortalidad de recién nacidos. Un intervalo de entre dos y tres años entre alumbramientos reduce las probabilidades de nacimiento prematuro y bajo peso al nacer. Se atribuye al espaciamiento entre alumbramientos una reducción de la mortalidad infantil de cerca del 20% en la India y del 10% en Nigeria. En general, los niños no deseados son más vulnerables que los demás a las enfermedades y la muerte prematura.

Además, la detección de las enfermedades de transmisión sexual, como parte del reconocimiento de rutina de las embarazadas, puede mejorar las posibilidades de supervivencia, dado que esas infecciones pueden causar aborto espontáneo, nacimiento de fetos muertos, alumbramiento prematuro, bajo peso al nacer, ceguera y neumonía. La sífilis es causa de enfermedad o muerte en un 40% de los recién nacidos afectados. La detección voluntaria de las infecciones de transmisión sexual y el VIH puede propiciar que las futuras madres reciban tratamiento para su protección y la de sus hijos. Fuentes



"Si la mujer disfruta de mejor salud y educación, y tiene posibilidad de planificar el futuro de su familia, se amplían sus opciones económicas y, al mismo tiempo, se liberan su mente y su espíritu".

- Nafis Sadik, Secretaria General de la CIPD


Defunción y discapacidad de las madres


Las tasas de defunción y lesión a raíz de la maternidad ponen agudamente de manifiesto los efectos de la pobreza y la inequidad por razones de género sobre la salud reproductiva. Cada minuto, una mujer pierde innecesariamente la vida por causas relacionadas con el embarazo. Esto representa más de medio millón de vidas de madres perdidas cada año, cantidad que no ha mejorado en los últimos decenios(5). Hay también otras mujeres, ocho millones o más, que sufren trastornos de salud a lo largo de toda la vida debido a las complicaciones del embarazo (6). Toda mujer, rica o pobre, enfrenta un riesgo del 15% de padecer complicaciones cuando se aproxima el parto, pero en las regiones desarrolladas la defunción a raíz de la maternidad es prácticamente inexistente (7). La falta de progreso en muchos países en cuanto a reducir la mortalidad derivada de la maternidad destaca el escaso valor asignado a la vida de la mujer y refleja su limitada voz en la fijación de prioridades públicas. En los países en desarrollo, podrían salvarse las vidas de muchas mujeres mediante intervenciones de salud reproductiva que para los habitantes de países ricos son algo normal y habitual.

POBREZA, DISCRIMINACIÓN Y SUPERVIVENCIA DE LAS MADRES. La pobreza acrecienta los riesgos intrínsecos del parto, y la mortalidad y morbilidad derivadas de la maternidad agravan la pobreza. En África al sur del Sahara, donde las altas tasas de fecundidad multiplican los peligros que las madres enfrentan a lo largo de todas sus vidas, la probabilidad de que una mujer muera a consecuencia del embarazo es de 1:16. En algunas de las zonas más pobres, el riesgo es de 1:6. En cambio, en los países industrializados el riesgo a lo largo de toda la vida es de sólo 1:2.800(8). Un 99% de las defunciones derivadas de la maternidad ocurren en países en desarrollo; casi todos- 95%-en África y Asia(9). El nivel de riqueza es un factor: en el año 2000, las dos terceras partes de las defunciones de madres ocurrieron en trece de los países más pobres del mundo, y una cuarta parte, en la India solamente (10). Dentro de un mismo país, las mujeres más ricas tienen mucho mejor acceso a la atención obstétrica por personal capacitado que las mujeres pobres (véase el Gráfico 2).

Gráfico 2: Partos atendidos por personal capacitado*, grupos de mujeres más pobres y más ricas

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Fuente: Banco Mundial. 2004. Round II Country Reports on Health, Nutrition and Popultion Conditions Among the Poor and the Better-Off in 56 Countries.


La pobreza y la discriminación por motivos de género exacerban los problemas de salud reproductiva a lo largo del ciclo vital. Las bases de una buena salud reproductiva quedan establecidas muy temprano en la vida. Por ejemplo, el retraso en el crecimiento de las niñas insuficientemente alimentadas (hipotrofia nutricional) aumenta los riesgos de que más adelante en sus vidas, padezcan una obstrucción del parto. Las madres malnutridas y sus hijitos son vulnerables a la muerte prematura y la discapacidad crónica. La anemia, que puede causar hemorragia de posparto, aflige a entre 50% y 70% de las embarazadas en los países en desarrollo(11).

La discriminación por motivos de género, que afecta la educación, la atención de la salud y la falta de control sobre los recursos económicos y las decisiones reproductivas, agrava aún más los riesgos del embarazo. Las más altas tasas de mortalidad derivada de la maternidad suelen estar asociadas con la desigualdad entre hombres y mujeres(12). Aun cuando la utilización de anticonceptivos puede prevenir entre un 20% y un 35% de las defunciones derivadas de la maternidad(13), la intermitencia en los suministros y los deficientes servicios de planificación de la familia, así como las normas sociales, suelen ser obstáculos para que las mujeres los utilicen. La educación insuficiente deja a menudo a las mujeres con escasa o ninguna comprensión de los riesgos del parto y otras cuestiones de salud, inclusive cómo orientarse dentro del sistema de salud o cómo negociar con la familia una oportuna atención médica que puede salvar la vida. Puede tener importancia crítica que las mujeres estén informadas acerca de su derecho a recibir atención gratuita (allí donde ésta existe). Los altos costos de los servicios pueden empujar a las familias hacia la pobreza y agravar sus problemas económicos. La necesidad de pagar derechos puede así disuadir a la familia de solicitar servicios, especialmente cuando se considera que la calidad de la atención prestada no es mejor que la que aportan las parteras tradicionales, las cuales gozan de la confianza de las mujeres.

PAGAR EL PRECIO: EMBARAZO NO DESEADO Y ABORTO REALIZADO EN MALAS CONDICIONES. El aborto realizado en malas condiciones es una de las causas principales de la mortalidad derivada de la maternidad y puede redundar en lesiones permanentes. Debido a la falta de acceso a servicios de planificación de la familia, solamente en los países en desarrollo hay cada año unos 76 millones de embarazos no deseados(14). Cada año, se realizan 19 millones de abortos en condiciones sépticas o inaceptables desde el punto de vista médico. Esto conduce a que se pierdan unas 68.000 vidas(15). Muchas mujeres que solicitan un aborto están casadas; suelen ser pobres y tropiezan con dificultades para mantener a los hijos que ya tienen(16). Las investigaciones indican que uno de cada diez embarazos terminará en un aborto realizado en malas condiciones; y las mayores cantidades de esos abortos se practican en países de Asia, África y América Latina(17).

El aborto realizado en malas condiciones es una de las principales razones por las que mujeres y adolescentes solicitan atención de emergencia: en África al sur del Sahara, entre una quinta parte y la mitad de todas las camas de servicios ginecológicos están ocupadas por la atención posterior al aborto(18). Muchas mujeres temen que se sepa que han solicitado un aborto y también temen las actitudes de censura de los encargados de prestar servicios, de modo que aplazan el momento de solicitar tratamiento hasta que es demasiado tarde. Los múltiples costos de los abortos realizados en malas condiciones son muy superiores a los precios de los anticonceptivos que podrían haber prevenido ese sufrimiento.

El Programa de Acción de la CIPD reconoce los efectos del aborto realizado en malas condiciones como "importante cuestión de salud pública" y exhorta a los gobiernos a no escatimar esfuerzos para prevenir los embarazos no deseados y reducir el recurso al aborto "mediante servicios más amplios y mejores de planificación de la familia"(19). Esta estrategia es de eficacia comprobada: el acceso a anticonceptivos seguros y eficaces disminuye la incidencia del aborto inducido(20). En varios países de Europa central y oriental, las tasas de aborto disminuyeron rápidamente tras el establecimiento de información y servicios de planificación de la familia, el aumento en el suministro de anticonceptivos y la activa participación de grupos de la sociedad civil y confesionales (21). La disminución más pronunciada fue la ocurrida en Rumania, donde entre 1995 y 1999, las tasas de aborto disminuyeron desde 52 hasta 11 por mil en el grupo de mujeres de 15 a 44 años de edad(22).

LOS HOMBRES Y EL EMBARAZO. Cuando el embarazo se define como "cuestión de mujeres", puede ser limitada la participación de los hombres en las decisiones y responsabilidades que éste entraña. No obstante, al ayudar a los hombres y las comunidades a apreciar los riesgos del embarazo, es posible mejorar las probabilidades de que una mujer obtenga atención que puede salvarle la vida(23). En Uganda, al educar a los padres acerca de un parto en condiciones de más seguridad, se desalentaron los partos en el hogar en malas condiciones (24). En la India, al capacitar a los médicos para que involucren a los hombres en la atención de la maternidad se logró que aumentara el número de esposos que acompañan a sus esposas a las clínicas de atención prenatal(25). En una encuesta se comprobó que en zonas rurales de China, cuando los esposos compartían las tareas domésticas y las responsabilidades de crianza de los hijos, era más probable que las mujeres recibieran atención prenatal, redujeran su carga de trabajo antes de dar a luz y tuvieran partos en condiciones más sanitarias(26). En Indonesia, el Movimiento Propicio a las Madres-junto con el programa Esposos Alerta-ayudó a las comunidades a reconocer la necesidad de apoyo materno y establecer transporte de emergencia para las mujeres que han iniciado el trabajo de parto(27).

SALVAR VIDAS DE MUJERES. Aun cuando la maternidad sin riesgo ha ocupado un lugar prominente en el temario internacional durante casi dos decenios, el progreso ha sido desigual y en algunos países están aumentando las tasas de mortalidad derivada de la maternidad(28). Se sabe más acerca de cuáles son las estrategias más eficaces para evitar las defunciones y las lesiones derivadas de la maternidad; ellas son: planificación de la familia para reducir el número de embarazos no deseados; atención de todos los partos por personal capacitado; atención obstétrica de emergencia oportuna y apropiada para todas las complicaciones(29). Las mayores dificultades son los débiles sistemas de salud, el limitado transporte en zonas remotas y rurales, la escasez de personal de salud capacitado y la limitada disponibilidad de anticonceptivos. La discriminación por motivos de género puede dificultar la tarea de reunir la voluntad política y los recursos necesarios para el cambio.

El programa Evitar la Muerte y Discapacidad Maternas (AMDD) es una imprtante iniciativa para mejorar la atención obstétrica de emergencia en los países en desarrollo. El UNFPA, la OMS, el UNICEF y muchas organizaciones no gubernamentales se han asociado con gobiernos de todo el mundo en desarrollo para reestructurar los sistemas de salud y crear capacidad. El UNFPA apoya programas para ampliar la atención del parto por personal capacitado y la atención obstétrica de emergencia, en beneficio de las mujeres de zonas pobres y rurales, inclusive la capacitación de los encargados de servicios de salud, que ahora se está impartiendo en 76 países(30). Uganda está abordando varios de los problemas que obstan a la reducción de la mortalidad derivada de la maternidad, inclusive equipar los centros de salud y dotarlos de médicos y enfermeras, además de establecer sistemas de remisión de pacientes a otros establecimientos y de transporte para emergencias. En algunas zonas se ha establecido un sistema de comunicaciones por radio ('RESCUER') y de servicios de ambulancia(31). En tres regiones de Nicaragua, la proporción de mujeres que recibieron atención obstétrica de emergencia aumentó desde 37% en 2000 hasta 50% en 2003(32). En el Senegal, dentro del año posterior al inicio del apoyo del UNFPA a un centro de salud local, se salvaron las vidas de 100 campesinas(33). En el Yemen, ha aumentado el número de mujeres encargadas de prestar servicios y se ha capacitado a 12.000 parteras de la comunidad(34).

Algunos países tratan de resolver su aguda escasez de médicos delegando la atención obstétrica en otro tipo de personal médico, tras capacitarlo: por ejemplo, en Mozambique se ha capacitado a enfermeras para que practiquen operaciones cesáreas(35). En Nepal y el Afganistán-país que tiene una de las más altas tasas mundiales de mortalidad derivada de la maternidad- se capacita a las parteras para que proporcionen atención calificada del parto(36).

Las comunidades desempeñan un papel fundamental en la reducción de la mortalidad derivada de la maternidad. Los agentes de salud locales, que gozan de la confianza de la comunidad, pueden remitir a las mujeres a establecimientos del sistema oficial de salud y alentarlas a que den a luz en ámbitos seguros. En los países pobres, a fin de obtener transporte de emergencia para complicaciones, por ejemplo, las comunidades pueden aunar sus recursos y cooperar con conductores de taxi, autobús o camión y sus sindicatos. En Honduras, entre 1990 y 1997 gracias a acciones comunitarias se redujo la mortalidad materna en un 37% y aumentó en un 33% la atención del parto por personal capacitado en zonas rurales(37). En el Senegal, se captó la colaboración de los imanes para que promuevan la maternidad sin riesgo(38).

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