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UNFPA - United Nations Population Fund

State of World Population 2005

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CAPÍTULO 4

© Alex Webb/Magnum Photos
Una embarazada en la entrada de una vivienda en Abidján (Côte d'Ivoire).

Salud reproductiva:
una medida de equidad

-Defunción y discapacidad de las madres

-La feminización del VIH/SIDA

-Cosechar los beneficios de la planificación de la familia

La feminización del VIH/SIDA


Cada vez se comprueba con más frecuencia que "el rostro del VIH/SIDA es un rostro de mujer"(39). Las mujeres son más susceptibles que los hombres a la infección, debido a factores sociales, culturales y fisiológicos. Actualmente, el número de mujeres infectadas es superior al de hombres. Aun cuando inicialmente la epidemia afectó mayormente a los hombres, hoy casi la mitad de los 40 millones de personas que viven con el VIH son mujeres. Las más altas tasas de infección se registran en países donde la epidemia se ha generalizado y donde la transmisión es primordialmente heterosexual, a menudo en el marco del matrimonio(40). De todas las personas que viven con el VIH, un 57% en África al sur del Sahara y un 49% en el Caribe son mujeres; y las jóvenes son las que están en situación de más alto riesgo (véase el Capítulo 5)(41). De las mujeres de todo el mundo que tienen reacción serológica positiva al VIH, un 77% son africanas(42).


"La cantidad de mujeres y niñas víctimas.colocan a África y al mundo frente a un reto práctico y moral, que ubica las cuestiones de género en el centro de la condición humana. La práctica de hacer caso omiso de los análisis de género ha pasado a ser letal".

- Stephen Lewis, Enviado del Secretario General de las Naciones Unidas a África, Conferencia Internacional sobre el SIDA, Barcelona


EN EL CENTRO DE LA EPIDEMIA: POBREZA, VIOLENCIA Y DISCRIMINACIÓN POR MOTIVOS DE GÉNERO. La discriminación por motivos de género, la pobreza y la violencia son aspectos medulares de la epidemia de SIDA (véase el Recuadro 13). Fisiológicamente, las mujeres tienen probabilidades al menos dos veces mayores que los hombres de quedar infectadas con el VIH en las relaciones sexuales(43). Las mujeres y las niñas suelen estar mal informadas acerca de cuestiones sexuales y reproductivas y tienen mayores probabilidades que los varones de ser analfabetas. Suelen carecer de poder de negociación y de apoyo social para insistir en condiciones de mayor seguridad o para rechazar las propuestas sexuales. La violencia por motivos de género es un gran factor de riesgo para contraer el VIH (véase el Capítulo 7). Además, la pobreza obliga a muchas mujeres a realizar trabajo sexual para su subsistencia o a entablar relaciones transaccionales que excluyen la utilización de condones. Con frecuencia, esas mujeres, por razones económicas, no pueden abandonar a su pareja, aun cuando sepan que el hombre está infectado o estuvo expuesto al contagio con el VIH(44). Algunas prácticas nocivas-la mutilación o corte genital femenino, el casamiento en la infancia y la práctica de "heredar a la viuda" (unión de la viuda con un pariente del esposo fallecido)- agravan los riesgos que corren las mujeres.

Muchas personas siguen careciendo de conocimientos sobre la manera de protegerse contra el VIH. A escala mundial, en 2003 sólo puedo llegarse con acciones preventivas a un 8% de las embarazadas y a un 16% de las trabajadoras del sexo(45). Si bien los países, en su mayoría, incluidos los de África al sur del Sahara, han adoptado estrategias nacionales para combatir la epidemia, hay todavía millones de mujeres y hombres-en verdad, una vasta mayoría-que no tienen acceso a los servicios y carecen de tratamiento.

LAS CUESTIONES DE GÉNERO SON IMPORTANTES. Los enfoques de la prevención del VIH sensibles a las cuestiones de género son fundamentales para frenar la epidemia. Además, pueden ejercer efectos catalíticos y promover una transformación social más amplia. Las mujeres pueden obtener más control de las decisiones que afectan sus vidas con el apoyo y la cooperación de sus compañeros, de quienes prestan servicios, de las comunidades y de los gobiernos. Los jóvenes varones que aprenden a respetar a las mujeres y a comprender sus responsabilidades en la lucha contra el VIH/SIDA tienen mayores probabilidades de utilizar un condón. Puede lograrse que los esposos protejan a sus esposas y a sus futuros hijos contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

Tiene importancia crucial la prevención del VIH entre las mujeres en edad de procrear. Los servicios de planificación de la familia de uso voluntario deben ser parte integrante de todas y cada una de las estrategias para frenar la epidemia. Los principios éticos y de derechos humanos imponen que las mujeres que tienen reacción serológica positiva al VIH puedan efectuar opciones bien fundamentadas sobre la planificación de la familia, inclusive prevenir el embarazo no deseado. El acceso al tratamiento con medicamentos contra los retrovirus puede contribuir a salvaguardar el bienestar de la mujer y a prevenir la tragedia de que transmita el VIH a sus hijos.

Los programas de prevención, atención y tratamiento han abierto gradualmente un intercambio de ideas sobre cuestiones de género, sexualidad y reproducción. En 2004, el ONUSIDA inició la Coalición Mundial sobre las Mujeres y el SIDA, una alianza mundial de grupos de la sociedad civil, redes de mujeres que viven con el VIH/SIDA, gobiernos y organismos de las Naciones Unidas. Su plataforma exhorta a proporcionar educación y alfabetización a las mujeres y asegurar la vigencia de sus derechos económicos; proporcionar igual acceso al tratamiento con medicamentos contra los retrovirus; proporcionar acceso a servicios de salud sexual y salud reproductiva; promover la modificación de los perniciosos estereotipos de género; e imponer una tolerancia nula respecto de la violencia por motivos de género(46).

13    |    VIH/SIDA: ¿QUÉ TIENE QUE VER AL RESPECTO EL GÉNERO?

De todas las nuevas infecciones con el VIH, unas tres cuartas partes son resultado de la transmisión sexual entre hombres y mujeres. Las actitudes y los comportamientos de los hombres tienen importancia crítica para las acciones de prevención. Los hombres tienen un abrumador poder en las decisiones sobre cuestiones sexuales, inclusive sobre si utilizar o no condones. En muchas sociedades, se espera que las mujeres sepan muy poco sobre esas cuestiones y las que plantean la cuestión del uso de condones corren el riesgo de ser acusadas de infidelidad o promiscuidad. La violencia contra las mujeres y las adolescentes, y el temor a esa violencia, menoscaban más aún la posición de negociación de la mujer.

  • El SIDA surgió en el decenio de 1980 como una enfermedad masculina; pero ha ido en aumento la proporción de mujeres infectadas, en comparación con los hombres, desde 35% en 1990 y 41% en 1997, hasta 48% en 2004.


  • De las mujeres que tienen reacción serológica positiva al VIH, muchas están casadas y sólo han tenido un compañero sexual: sus esposos.


  • En algunas partes de África y del Caribe, las dos regiones donde es más alta la prevalencia del VIH, las probabilidades de que las jóvenes (de 15 a 24 años de edad) estén infectadas son hasta seis veces mayores que las de los varones de la misma edad.


  • Las jóvenes son el grupo más afectado en todo el mundo: constituyen un 67% de todos los nuevos casos de VIH en el grupo de 15 a 24 años de edad en los países en desarrollo. En África al sur del Sahara, las jóvenes constituyen un 76% de los jóvenes que viven con el VIH. En algunos países de África al sur del Sahara, donde está proliferando el SIDA, hasta un 38% de las adolescentes solteras de 15 a 19 años de edad han entablado relaciones sexuales a cambio de dinero o de mercancías.

El matrimonio: ¿Protección o riesgo de VIH?

En general, la gente piensa que el matrimonio es un ámbito "seguro", pero en muchos lugares acarrea para las mujeres apreciables riesgos de infectarse con el VIH. Las cifras indicadas a continuación, tomadas de estudios nacionales y de encuestas en menor escala entre mujeres, describen la situación:

  • Más de cuatro quintas partes de las nuevas infecciones de mujeres con el VIH ocurren dentro del matrimonio o en relaciones de pareja de larga duración.


  • Se estima que en África al sur del Sahara, entre 60% y 80% de las mujeres que tienen reacción serológica positiva al VIH han sido infectadas por sus esposos, sus únicos compañeros sexuales.


  • Al menos un 50% de todas las mujeres senegalesas que viven con el VIH indicaron sólo un factor de riesgo: vivir en una unión "monógama".


  • En México, más del 30% de las mujeres diagnosticadas con el VIH descubren su situación después del diagnóstico de sus esposos.


  • En la India, un 90% de las mujeres que viven con el VIH dijeron que al contraer matrimonio eran vírgenes y que se mantuvieron fieles a sus esposos durante el matrimonio.


  • En Camboya, un 42% de todas las nuevas infecciones con el VIH se deben a la transmisión de los esposos a sus esposas. De las nuevas infecciones, una tercera parte corresponde a los hijitos de esas mujeres.


  • En Tailandia, un 75% de las mujeres que viven con el VIH probablemente han sido infectadas por sus esposos.


  • En Marruecos, hasta un 55% de las mujeres con reacción serológica positiva al VIH fueron infectadas por sus esposos.


  • Los estudios indican que las mujeres casadas prefieren correr un riesgo de infección con el VIH antes que pedir a sus esposos que utilicen un condón (preservativo), pues eso las obligaría a encarar el hecho de que ellos podrían ser infieles. En dos distritos de Uganda, sólo un 26% de las mujeres dijeron que es aceptable que la esposa pida a su esposo que use un condón.

"Yo, no comprendía cómo yo, una mujer obediente, podía haber sido infectada, puesto que siempre fui fiel al único hombre en mi vida".
- Mujer de Burkina Faso que vive con el VIH


No es tan simple como "ABC"

El enfoque "ABC" de la prevención del VIH, corresponde a las iniciales en inglés de tres preceptos: Abstenerse de las relaciones sexuales, Ser fiel a la pareja, o usar Condones. En verdad, los programas ABC han creado mayor conciencia acerca de la prevención del VIH. No obstante, a menos que tanto las mujeres como los hombres estén en condiciones de adoptar decisiones libres y bien fundamentadas, los mensajes "ABC" pueden dejar de lado factores de importancia crítica, que deben enfrentar millones de mujeres:

  • ¿Puede una adolescente insistir en que su esposo, de más edad, use un condón o sea fiel?


  • ¿Puede una mujer maltratada que depende de su compañero o esposo para que la mantenga a ella y mantenga a sus hijos, plantear la cuestión de la fidelidad o del uso de condones?


  • ¿Puede una joven esposa insistir en el uso de condones, cuando está bajo presión de tener un hijo cuanto antes para ser aceptada por sus parientes políticos?


  • ¿Puede una trabajadora del sexo, que se debate tratando de alimentar a sus hijos, negarse a prestar servicios a un cliente que se niega a utilizar un condón, en especial si paga el doble de la tarifa usual, o más?


  • ¿Puede una adolescente víctima de coacción sexual o violación protegerse a sí misma?


  • El consejo de mantener la abstinencia hasta el matrimonio, ¿preserva la seguridad de los jóvenes, cuando estos, en su mayoría, ya iniciaron su actividad sexual antes de cumplir 20 años?

Vulnerabilidades desproporcionadas,
cargas desproporcionadas

Las mujeres y las adolescentes corren grandes riesgos de infección con el VIH. También son fuente de cuidados para otros que han adquirido la enfermedad o están afectados por ella, incluidos esposos y niños huérfanos. Las mujeres y las niñas proporcionan un 75% de los cuidados a las personas que viven con el SIDA. Al atender a los enfermos disminuye la capacidad de las mujeres para generar ingresos y, por ende, su oportunidad de participación económica. Los efectos son especialmente graves en países donde las mujeres constituyen la mayoría de los agricultores y producen la mayor parte de los alimentos. En la República Unida de Tanzanía, las mujeres que deben atender a esposos enfermos dedican a la agricultura la mitad del tiempo que solían dedicar antes. La pérdida del ingreso del esposo, el costo de la atención de la salud de los parientes enfermos y las responsabilidades adicionales pueden sumir más profundamente en la pobreza a las mujeres y a sus hijos.

Las mujeres infectadas con el VIH/SIDA también son las últimas en acudir en procura de atención y las que menos probablemente la recibirán. En el momento en que el esposo fallece, por lo general los recursos de la familia han disminuido hasta un punto tal, que las mujeres se ven imposibilitadas de solicitar atención médica o no quieren hacerlo. Las leyes y costumbres relativas a la herencia, que favorecen a los parientes del esposo, pueden dejar empobrecida a las viudas y también a sus hijos. La presión financiera adicional puede forzar a las mujeres y las niñas a dedicarse al trabajo sexual o resignarse a entablar relaciones abusivas y riesgosas, lo cual alimenta aún más la epidemia. Fuentes


LA SALUD REPRODUCTIVA Y LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS DE LAS MUJERES INFECTADAS CON EL VIH. En los países en desarrollo, la mayoría de las mujeres que tienen reacción serológica positiva al VIH carecen de acceso al tratamiento contra los retrovirus, para sí mismas y para prevenir la transmisión a sus hijos. Además, muchos suponen que las mujeres infectadas con el VIH no entablarán relaciones sexuales y opinan que ellas no deberían tener hijos(47). En consecuencia, se suele denegar a esas mujeres la información y los servicios necesarios para prevenir el embarazo y la transmisión del VIH de la madre al hijo, y se les deniega el acceso a la atención de calidad prenatal y obstétrica. En las sociedades donde se espera de las mujeres que tengan hijos, las mujeres infectadas con el VIH que eligen no tener hijos deben enfrentar a la vez la desaprobación social por ese hecho y los recelos y prejuicios que inspira su condición. La protección de los derechos reproductivos de las mujeres infectadas con el VIH, inclusive la prevención del aborto y de la esterilización bajo coacción, es una cuestión de derechos humanos de importancia crítica.

La Comunidad Internacional de Mujeres que Viven con el VIH/SIDA, entidad creada para abordar la falta de apoyo a las mujeres afectadas con el VIH, ha conducido la iniciativa Voces y Opciones en Centroamérica, el África occidental, Tailandia y Zimbabwe, a fin de promover los derechos de la mujer a la salud sexual y reproductiva(48). En la Argentina, FEIM, una importante ONG de mujeres, difunde la Carta de Derechos de la Mujer, preparada durante la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 2002, y capacita al personal de salud en derechos humanos y anticoncepción para mujeres infectadas con el VIH(49).

En Kenya y Sudáfrica, el proyecto "Mothers 2 Mothers 2 Be" vincula las madres infectadas con el VIH con las embarazadas también infectadas, a fin de ofrecerles consejos sobre diversas cuestiones, desde la planificación de la familia hasta la obtención de ingresos(50). Ese asesoramiento "conducido entre pares" ha ayudado a esas mujeres a comprender sus opciones de salud reproductiva y a hacer frenta a los problemas.

14    |    TRANSFORMACIÓN DE VIDAS EN SWAZILANDIA

En la región de Lumombo (Swazilandia), asolada por la sequía, el activo papel de las mujeres en la distribución de alimentos ha beneficiado a toda la comunidad. Varias ONG con el apoyo del UNFPA y del Programa Mundial de Alimentos (PMA) capacitaron a las mujeres, quienes realizaron proyectos de distribución de alimentos que abordan cuestiones como: abuso sexual, explotación, SIDA y planificación de la familia. Los Comités Comunitarios de Socorro, integrados en un 80% por mujeres, llegaron a los hombres mediante conversaciones en reuniones de la comunidad, o los días en que se distribuían alimentos, en la iglesia y durante visitas a domicilio y a los enfermos.

A consecuencia del proyecto, aumentaron las denuncias a la policía sobre abusos sexuales cometidos contra mujeres y niños, hubo un pronunciado aumento en el número de personas que solicitaron detección del VIH, y se decuplicó en un lapso de un año el número de quienes reciben tratamiento con medicamentos contra los retrovirus. Un importante éxito es que actualmente los líderes rurales permiten que las mujeres hablen durante las reuniones de la comunidad-hecho sin precedentes-porque se considera a las mujeres no sólo como distribuidoras de alimentos sino también como fuentes de conocimientos.

"Nunca me he sentido tan importante en mi comunidad. Antes de ser elegida como miembro del comité de distribución de alimentos, yo no era nadie; en cambio, ahora la gente acude a mí solicitando consejo y ayuda", dijo una mujer que ahora es una reconocida líder de la comunidad.


ACCESO DE LAS MUJERES AL TRATAMIENTO DEL VIH/SIDA. Los programas de prevención de la transmisión del VIH de la madre al hijo proporcionan a muchas mujeres infectadas con el VIH el único acceso disponible a los medicamentos contra los retrovirus. En los países en desarrollo, los programas, en su mayoría, se centran en prevenir la transmisión al niño y no ofrecen beneficios a la madre. En 2003, de las embarazadas de todo el mundo con VIH, sólo 2% recibieron medicamentos contra los retrovirus (51). En África, sólo se ofrece a un 5% de las embarazadas servicios de prevención del VIH(52). Algunos programas incipientes destacan la salud y el bienestar tanto del hijo como de la madre(53).

Para las personas acaudaladas que viven en países ricos, los medicamentos contra los retrovirus han transformado en gran medida la infección con el VIH en una enfermedad crónica bajo control. Pero a fines de 2004, en países de ingresos bajos y medianos sólo un 12% de las personas tenían acceso al tratamiento(54). Debido a que, a consecuencia de la discriminación, se podría denegar a las mujeres, especialmente si no están embarazadas, un tratamiento que está disponible, muchos grupos de mujeres, así como la OMS y el ONUSIDA, han exhortado a los gobiernos a adoptar objetivos nacionales para lograr el acceso en condiciones de igualdad(55).

VERGÜENZA, CULPA Y SIDA. El estigma es letal. La vergüenza asociada con el SIDA es un obstáculo de gran magnitud para su prevención; el estigma que rodea a quienes viven con el VIH se agrava por la discriminación contra la mujer. Centenares de miles de mujeres infectadas con el VIH evitan los servicios de detección y tratamiento pues temen ser abandonadas si se descubre su situación, y también temen otras repercusiones por parte de sus esposos, sus familias, sus comunidades y los encargados de servicios de salud(56). Una preocupación muy profunda es la falta de confidencialidad en los servicios de detección: a veces, las mujeres son las últimas en enterarse de que están infectadas con el VIH, pero los primeros en saberlo son sus esposos o sus parientes políticos(57). De las personas infectadas con el VIH, sólo un 5% tiene conocimiento de su situación(58) y la detección durante el embarazo suele ser la única manera en que la familia se entera de que uno de sus miembros está infectado. Aun cuando hayan recibido el VIH de sus esposos, a veces se culpa a las mujeres por "llevar el SIDA al hogar" y, como resultado, tal vez se las haga objeto de violencia o de ostracismo (59). En algunos casos, los encargados de servicios de salud deniegan a las mujeres infectadas con el VIH la atención correcta en el parto y el puerperio. Cuando las mujeres tienen interacciones negativas con el personal, es posible que se nieguen a recibir tratamiento o que lo interrumpan(60).

Muchos países en desarrollo están combatiendo el estigma y estableciendo diálogos acerca de la enfermedad, medida clave para alentar a las personas a ir en procura de detección y tratamiento. Uno de esos programas, realizado con el apoyo del UNFPA, es una iniciativa regional en siete Estados árabes para crear conciencia sobre el VIH. En Uzbekistán, una popular telenovela que se difunde desde 2003 trata de cuestiones de la vida cotidiana, entre ellas toxicomanías, prevención del VIH y discriminación contra las personas que viven con el VIH/SIDA. En otros países africanos y en seis países asiáticos, el UNFPA apoya alianzas entre redes radiofónicas y organizaciones comunitarias de salud, para producir radionovelas sobre el VIH/SIDA(61). Muchos aliados están apoyando numerosas iniciativas similares, en países tanto desarrollados como en desarrollo, utilizando los medios de difusión de masas y el diálogo de base comunitaria, para superar el bochorno y la discriminación que perpetúan la epidemia.

LA OTRA EPIDEMIA: INFECCIONES DE TRANSMISIÉN SEXUAL. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) y las del aparato reproductor figuran entre las causas más comunes de enfermedad en todo el mundo. Según se estima, cada año se registran 340 millones de nuevos casos de ITS curables (62). Cuando se suman las infecciones incurables (incluido el VIH), el número se triplica. Por muchas razones socioculturales y fisiológicas, las mujeres son más susceptibles que los hombres y padecen consecuencias desproporcionadamente graves, entre ellas cáncer cervical e infecundidad. Entre las mujeres que padecen ITS, en un 70% no hay síntomas (en comparación con 10% de los hombres)(63), de manera que el diagnóstico es más difícil. Cuando los síntomas aparecen, las mujeres tienden a aceptarlos y no darles importancia(64). Además, la presencia de ITS puede aumentar de dos a nueve veces al riesgo de infección con el VIH(65). No obstante, en África al sur del Sahara, en 2003 sólo un 14% de las personas que padecían ITS tuvieron acceso al tratamiento (66). Asimismo, dado que las ITS, incluido el VIH, son más prevalentes entre los jóvenes, la prevención puede arrojar beneficios a largo plazo para la fuerza laboral y conducir a una mayor productividad(67).

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