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HOME: ÈTAT DE LA POPULATION MONDIAL 2004:Prévention du VIH/sida
Ètat de la population mondiale 2004
Sections
Introduction
Population et pauvreté
Population et environnement
Migration et urbanisation
Égalité entre les sexes et affranchissement des femmes
Santé en matière de reproduction et planification familiale
Santé maternelle
Prévention du VIH/sida
Les adolescents et les jeunes
Santé en matière de reproduction pour les communautés en crise
Mesures prioritaires
Notes
Sources des encadrés
Indicateurs
Diagrammes et tableaux

Prévention du VIH/sida

L’impact et la réaction
Établir un lien entre la prévention du VIH et les programmes de santé en matière de reproduction
Les préservatifs
Les services de dépistage et d’accompagnement psychologique (VCT)
Les problèmes clefs

Les problèmes clefs

ÉLARGIR L’ACCÈS AU TRAITEMENT. Au cours des deux dernières années, les engagements pris d’accroître le financement des activités de traitement et la disponibilité accrue des médicaments ARV génériques ont déplacé l’accent des programmes de VIH/sida. L’OMS et ses partenaires du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ont entrepris la tâche gigantesque de traiter d’ici 2005 trois millions de personnes avec des ARV(30). En 2003, en Afrique, 100 000 personnes seulement recevaient des ARV, soit 2 % du chiffre estimatif de 4,4 millions qui ont besoin d’un traitement. En Asie du Sud et de l’Est, les services d’ARV atteignaient 7 % de ceux qui ont besoin d’un traitement.

Les États-Unis se sont engagés à fournir des fonds à 15 pays d’Afrique et des Caraïbes pour traiter 2 millions de personnes au cours des cinq prochaines années, dans le cadre d’une nouvelle initiative visant à prévenir 7 millions de nouvelles infections et à fournir des soins et un soutien à 10 millions de personnes atteintes du VIH/sida.

L’OMS et ONUSIDA reconnaissent que ces initiatives de traitement constituent un engagement à long terme. “Il faut garantir la fourniture d’une thérapie tout au long de la vie à toute personne ayant commencé la thérapie antirétrovirale. C’est pourquoi ‘3 d’ici 5’ n’est que le début de l’extension en cours de la thérapie antirétrovirale et du renforcement des systèmes de santé”(31).

L’extension rapide du traitement exigera le renforcement immédiat des systèmes de santé – ce dont les programmes de santé en matière de reproduction et de sexualité pourront aussi bien tirer profit – et l’augmentation du nombre des prestataires de soins de santé (c’est un objectif de l’initiative “3 d’ici 5”.

La disponibilité accrue du traitement contribuera aux activités de prévention du VIH, car les personnes qui suivent une thérapie ARV ont moins de chances de répandre le virus, et l’offre de ce traitement crée des occasions de communiquer les messages de prévention et de distribuer des préservatifs. Mais il est impératif, en même temps, d’intensifier l’appui aux programmes de prévention et d’intégrer la prévention dans les initiatives de traitement.

Il faut aussi, et c’est un point capital, observer plus strictement des précautions universelles (notamment les procédures de sécurité et l’élimination par les moyens appropriés des gants et des objets contondants). Actuellement, même quand les prestataires de services connaissent les précautions à prendre contre la transmission du VIH, ils manquent souvent de gants de protection et d’ARV (en cas de piqûre d’aiguille ou autres accidents). Une récente étude menée en Zambie a établi que les dispensaires n’avaient pas de directives de sécurité ni de trousses de prophylaxie en cas d’exposition au risque de VIH. Là où les gants faisaient à peu près défaut, on disait aux clients de les acheter. En remédiant au risque professionnel, on pourra sans doute améliorer le moral du personnel et les soins aux clients(32).

26 RÉDUIRE LES TAUX DE VIH : DES ENSEIGNEMENTS VENUS DE L’OUGANDA

En Ouganda, la prévalence du VIH a atteint un taux maximal d’environ 15 % en 1991, puis est tombée à 5 % en 2001. Ce recul a été attribué aux efforts de prévention sur plusieurs fronts, selon une approche combinée des changements de comportement définie par la formule “ABC” – promotion de l’abstinence, de la réduction du nombre de partenaires (“Être fidèle” [Be faithful]), et d’une utilisation régulière et correcte des préservatifs (condoms), conjuguée avec les services de VCT.

Abstinence. Les données indiquent que les jeunes Ougandais commencent de plus en plus à avoir des rapports sexuels à un âge moins précoce. Entre 1989 et 2000, l’âge du début des rapports sexuels est passé de 15,9 à 16,6 ans chez les jeunes femmes et de 17,3 à 18,5 chez les jeunes hommes. Aussi bien les campagnes éducatives encourageant l’abstinence qu’une connaissance accrue de la maladie ont joué un rôle à cet égard.

Cependant, la proportion des personnes sexuellement actives n’a baissé sensiblement que chez les adolescentes âgées de 15 à 17 ans et non dans les autres groupes. Environ la moitié de toutes les femmes célibataires avaient une expérience sexuelle en 2000, soit la même proportion qu’à la fin des années 80. Un peu plus de la moitié des hommes célibataires avaient une expérience sexuelle, soit une baisse d’un tiers.

Être fidèle (réduire le nombre de partenaires). Le taux de monogamie a augmenté entre 1989 et 1995, surtout parmi les femmes célibataires sexuellement actives, mais n’a pas beaucoup changé après cette date. La proportion des femmes ayant des partenaires multiples a diminué de moitié, mais les niveaux de départ étaient déjà faibles. Par contre, plus de 25 % des hommes célibataires sexuellement actifs ont eu des partenaires multiples. Les hommes mariés ayant des partenaires multiples sont devenus plus nombreux dans certains groupes d’âge, moins nombreux dans d’autres.

Utilisation des préservatifs. Des changements spectaculaires sont intervenus dans l’utilisation des préservatifs, surtout parmi les hommes et femmes célibataires, au cours des années 90. Avant 1989, leur utilisation par l’un ou l’autre sexe était négligeable. En 1995, ce taux était passé à 8 % chez les femmes et 11 % chez les hommes. Les augmentations de taux plus récentes ont été frappantes, surtout dans les groupes d’âge les plus jeunes (et les plus vulnérables).

Le taux d’utilisation des préservatifs par les femmes sexuellement actives âgées de 15 à 18 ans est passé de 6 % à 25 % et pour celles âgées de 18 à 20 ans, de 3 % à 12 %. Pour les hommes âgés de 15 à 18 ans, le même taux d’utilisation est passé de 16 % à 55 % et pour les hommes âgés de 18 à 20 ans, de 20 à 33 %. Les données récentes suggèrent que l’utilisation de préservatifs continue d’augmenter. Source

PRIORITÉS DE LA PRÉVENTION. Une récente étude sur l’incidence du VIH au Cambodge, en Fédération de Russie, au Honduras, en Indonésie et au Kenya suggère que les activités de prévention devraient se fonder sur une analyse attentive du lieu où les infections se produisent et non simplement sur la notion que de vastes catégories de personnes sont en danger (33). Par exemple, au Cambodge, la proportion des nouvelles infections transmises par les travailleurs de l’industrie du sexe a diminué, tandis que celle des nouvelles infections transmises de conjoint à conjoint est passée de 11 % à 46 %. Cependant, la transmission initiale du VIH est encore en rapport étroit avec l’industrie du sexe, et la plupart des personnes récemment infectées sont celles dont les partenaires ont eu dans le passé des comportements à haut risque. Ainsi, la prévention doit être centrée tant sur l’industrie du sexe que sur les rapports conjugaux.

PLANIFICATION FAMILIALE. Il est également capital que l’importance croissante attachée à la prévention et au traitement du VIH/sida ne s’exerce pas au détriment des autres types d’information et services relatifs à la santé en matière de reproduction et de sexualité. Les données de l’Enquête démographique et sanitaire de 2003 font penser qu’il en a malheureusement été ainsi au Kenya, où le programme de planification familiale avait progressé dans les années 90. Le taux de prévalence des contraceptifs avait régulièrement augmenté, passant de 27 % en 1989 à 39 % en 1998, mais a cessé d’augmenter depuis cette date.

Dans le contexte d’une forte prévalence du VIH, il est essentiel de continuer à soutenir la planification familiale, qui est une composante clef de la réduction de la transmission mère-enfant. Des études récentes menées au Kenya et en Zambie ont établi que les prestataires des services de planification familiale, les clientes des soins prénatals et de la planification familiale, et les femmes séropositives s’accordaient à reconnaître un besoin accru de planification familiale pour éviter les grossesses non recherchées(34).

En même temps, les prestataires doivent respecter le droit de toute personne, y compris les sujets infectés, de prendre ses propres décisions quant à avoir ou non des enfants et d’avoir accès à une information exacte et un traitement humain à cette fin. En bien des cas, les femmes séropositives s’entendent dire qu’elles ne devraient pas avoir d’enfants. Ce traitement discriminatoire conduit beaucoup d’entre elles à ne pas révéler leur état aux agents sanitaires.

27 LES FEMMES SÉROPOSITIVES : DES VOIX ET DES CHOIX

Le projet de plaidoyer et recherche “The Positive Women : Voices and Choices”, élaboré par l’International Community of Women Living with HIV/AIDS, étudie l’impact du VIH/sida sur la vie sexuelle et procréatrice des femmes, s’attaquant à la violation de leurs droits et recommandant des améliorations dans les politiques et les services.

Au Zimbabwe, l’un des trois pays couverts par le projet, les activités ont été conduites entre 1998 et 2001. Les femmes séropositives n’avaient généralement pas conscience du risque qu’elles courent avant d’avoir subi un dépistage. Les normes sexospécifiques et la subordination économique de ces femmes à leurs maris ou partenaires limitaient leur contrôle sur leur vie sexuelle et procréatrice. En face des préjugés frappant les femmes séropositives sexuellement actives et qui ont des enfants, elles ne révélaient pas leur état aux agents sanitaires, ce qui rend difficile de répondre à leurs besoins. L’utilisation de préservatifs dans le mariage ne semblait pas appropriée.

Les jeunes femmes voulaient avoir des enfants, tandis que les femmes plus âgées déjà plusieurs fois mères voulaient ne plus avoir d’enfants après avoir été diagnostiquées séropositives. L’utilisation des préservatifs et des contraceptifs a augmenté sensiblement chez les femmes qui étaient membres de groupes de soutien. Le projet a affirmé que les femmes séropositives ont besoin de meilleures perspectives sur le plan économique, comme aussi de soins durant la grossesse et l’accouchement qui soient intégrés aux services de planification familiale et de lutte contre les IST/VIH. Source

DIFFICULTÉS DE L’INTÉGRATION. Une récente étude a constaté que “de nombreuses réformes du secteur sanitaire comportent des programmes distincts d’éducation à la sexualité, [de services de santé en matière de reproduction] et d’IST/VIH/sida, rendant ainsi différents ministères ou différents services du ministère de la santé responsables de ces programmes, ce qui crée aussi une rivalité potentielle sur le plan du contrôle budgétaire et du financement”(35).

Une évaluation menée en 2001 dans la région Kaolack du Sénégal a trouvé peu de signes que la planification familiale ou les soins de santé maternelle et infantile étaient intégrés dans les services des IST/VIH/sida. “L’absence manifeste de services de VIH/sida dans les soins de santé au niveau du district et dans les structures communautaires atteste une fois de plus que l’absence de décentralisation de ces activités entrave toute possibilité de parler d’intégration à ces niveaux”(36).

Les réformes visant à renforcer les systèmes de santé, notamment la création d’ensembles minimaux de services, doivent garantir que les services de prévention et de traitement du VIH/sida y figurent parallèlement à la planification familiale(37).

Les prestataires de soins de santé, affrontant une charge de travail grandissante qui s’accompagne souvent d’une réduction de personnel, doivent être mis en mesure non seulement de fournir des contraceptifs aux clients, mais aussi d’identifier les problèmes de santé en matière de reproduction qui sont liés à leur utilisation. Ils ont besoin d’espace pour examiner et conseiller les patients en privé, besoin de fournitures et d’équipement qui font souvent défaut dans les dispensaires des pays en développement, notamment les gants, les spéculums, les spots et les seringues pour injection de contraceptif.

Il est aussi nécessaire, souvent, de donner aux prestataires de soins des informations sur le VIH/sida pour qu’ils surmontent leur préjugé et qu’ils sachent communiquer les messages de prévention et aider les patients à évaluer leur risque d’infection.

CHANGER DE COMPORTEMENT. La lutte contre le VIH/sida exige d’aborder les facteurs socioéconomiques, culturels et de comportement qui contribuent à sa diffusion – notamment le manque d’emplois rétribués, surtout pour les femmes, les politiques d’emploi et de migration qui contraignent beaucoup à émigrer pour trouver un emploi, la violence sexiste et le trafic des femmes(38).

Le changement de comportement est progressif, comporte des aspects multiples et doit améliorer la santé et réduire les risques des jeunes, mariés ou célibataires. Comme le montre l’expérience de l’Ouganda et du Sénégal(39), la promotion d’un comportement responsable, volontaire et sans danger, exige des efforts étendus et multisectoriels qui facilitent des partenariats faisant intervenir les gouvernements central et local, le secteur privé, les partenaires de développement, les animateurs culturels et un vaste éventail d’organisations de la société civile.

Un projet en cours au Zimbabwe cherche à offrir une aide financière aux filles pour qu’elles résistent aux avances d’hommes plus âgés, souvent appelés “papas gâteaux”, qui leur fournissent un appui en échange de faveurs sexuelles(40). Le programme offre une formation professionnelle et aux aptitudes indispensables à la vie, des prêts et des emplois, en liaison avec une éducation sur la santé en matière de reproduction et sur la façon de négocier l’utilisation de préservatifs. Une étude évaluera l’impact du programme sur le VIH, les IST, l’âge du début de l’activité sexuelle et de la première grossesse.

ATTEINDRE LES GROUPES À HAUT RISQUE. On s’est préoccupé beaucoup plus, ces dernières années, d’atteindre les groupes à haut risque pour leur fournir une information sur la prévention du VIH/sida, ou un traitement et des soins. La plupart des pays sur lesquels a porté l’enquête mondiale de l’UNFPA ont déclaré avoir entrepris des programmes pour atteindre des groupes tels que les travailleurs de l’industrie du sexe, les toxicomanes par injection, les conducteurs de camion sur longue distance, les homosexuels, les enfants des rues, les soldats et les travailleurs migrants, ainsi que les adolescents et les jeunes.

Les ONG sont souvent des partenaires clefs de ces programmes ou bien en ont pris l’initiative. Au Kenya, par exemple, un projet qui offre éducation et conseils en matière de comportement sexuel responsable et d’utilisation des préservatifs, et qui propose d’autres choix économiques, a atteint 15 000 travailleurs de l’industrie du sexe et leurs clients. Au Bangladesh, diverses organisations fournissent aux travailleurs de l’industrie du sexe des services de santé en matière de sexualité(41).

Les pays d’Amérique latine ont été particulièrement actifs s’agissant d’enseigner aux membres des forces armées à stopper l’infection par le VIH/sida et sa transmission(42).

LUTTER CONTRE L’OPPROBRE ET LE PRÉJUGÉ. Les personnes atteintes du VIH/sida affrontent encore l’opprobre et une discrimination légale et sociale dans toutes les régions du monde. L’Afrique du Sud, le Ghana et l’Ouganda sont parmi les pays qui ont lancé des programmes pour lutter contre cet obstacle capital à l’arrêt de l’épidémie. Les Bahamas sont l’un des pays qui ont banni la discrimination contre les séropositifs sur les lieux de travail.

28 APPROCHE GLOBALE DE LA PRÉVENTION DU VIH/SIDA EN SIERRA LEONE

La Sierra Leone est récemment sortie d’un conflit de plus de 10 ans qui a entraîné de graves bouleversements dans tous les secteurs de la société. Près des deux tiers de la population ont été déracinés, viols et sévices sexuels ont été commis en grand nombre, et des milliers de filles et de femmes qui avaient perdu leur famille se sont prostituées pour survivre. La vulnérabilité accrue de la population au VIH/sida est devenue aujourd’hui une préoccupation prioritaire.

L’UNFPA a réagi à travers une initiative coordonnée qui cible différents groupes et fait intervenir toute une gamme d’acteurs nationaux et de services gouvernementaux. Le but général est de réduire le risque de VIH/sida et des autres IST, de faire en sorte que les femmes aient moins besoin de se prostituer, ainsi que d’alléger la pauvreté et d’améliorer la vie familiale et la sécurité au niveau communautaire.

Conduite en partenariat avec le Gouvernement, ONUSIDA, le Département des opérations de maintien de la paix de l’ONU, UNIFEM et d’autres partenaires, l’approche globale de l’UNFPA porte sur les points suivants :

  • Tenue d’ateliers et lancement d’initiatives diverses aux fins de promouvoir la prévention du VIH/sida parmi les forces de police et l’armée sierra-léoniennes, les troupes chargées du maintien de la paix et les soldats démobilisés;
  • Promotion de la prévention du VIH/sida parmi les travailleurs de l’industrie du sexe, tant par une éducation à la santé qu’en les formant à acquérir des savoir-faire qui les aideront à trouver d’autres sources de revenu;
  • Renforcement de la capacité des ONG partenaires;
  • Promotion de la prévention du VIH/sida parmi les réfugiés et les personnes déplacées dans leur propre pays;
  • Création d’une réserve de sang non contaminé.

En 2003, le Conseil de sécurité des Nations Unies a reconnu que cette initiative à partenaires et à axes multiples pourrait constituer une manière toute nouvelle de faire face au VIH/sida dans la reconstruction d’après conflit, faisant participer chacun – notamment les ex-combattants, le personnel militaire et les troupes chargées du maintien de la paix – à la promotion d’une amélioration de la santé publique et de la prévention du VIH. L’UNFPA et ses partenaires appliquent des approches analogues dans deux pays voisins, le Libéria et la République démocratique du Congo.

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