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Prévention du VIH/sida
ÉLARGIR L’ACCÈS AU TRAITEMENT. Au cours des deux
dernières années, les engagements pris d’accroître le financement
des activités de traitement et la disponibilité accrue
des médicaments ARV génériques ont déplacé l’accent des
programmes de VIH/sida. L’OMS et ses partenaires du
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
(ONUSIDA) ont entrepris la tâche gigantesque de traiter d’ici
2005 trois millions de personnes avec des ARV(30). En 2003, en
Afrique, 100 000 personnes seulement recevaient des ARV,
soit 2 % du chiffre estimatif de 4,4 millions qui ont besoin
d’un traitement. En Asie du Sud et de l’Est, les services d’ARV
atteignaient 7 % de ceux qui ont besoin d’un traitement.
Les États-Unis se sont engagés à fournir des fonds à 15
pays d’Afrique et des Caraïbes pour traiter 2 millions de personnes
au cours des cinq prochaines années, dans le cadre
d’une nouvelle initiative visant à prévenir 7 millions de
nouvelles infections et à fournir des soins et un soutien à
10 millions de personnes atteintes du VIH/sida.
L’OMS et ONUSIDA reconnaissent que ces initiatives de
traitement constituent un engagement à long terme. “Il faut
garantir la fourniture d’une thérapie tout au long de la vie à
toute personne ayant commencé la thérapie antirétrovirale.
C’est pourquoi ‘3 d’ici 5’ n’est que le début de l’extension en
cours de la thérapie antirétrovirale et du renforcement des
systèmes de santé”(31).
L’extension rapide du traitement exigera le renforcement
immédiat des systèmes de santé – ce dont les programmes de
santé en matière de reproduction et de sexualité pourront
aussi bien tirer profit – et l’augmentation du nombre des
prestataires de soins de santé (c’est un objectif de l’initiative
“3 d’ici 5”.
La disponibilité accrue du traitement contribuera aux
activités de prévention du VIH, car les personnes qui suivent
une thérapie ARV ont moins de chances de répandre le virus,
et l’offre de ce traitement crée des occasions de communiquer
les messages de prévention et de distribuer des préservatifs.
Mais il est impératif, en même temps, d’intensifier l’appui
aux programmes de prévention et d’intégrer la prévention
dans les initiatives de traitement.
Il faut aussi, et c’est un point capital, observer plus
strictement des précautions universelles (notamment les
procédures de sécurité et l’élimination par les moyens appropriés
des gants et des objets contondants). Actuellement,
même quand les prestataires de services connaissent les précautions à prendre contre la transmission du VIH, ils
manquent souvent de gants de protection et d’ARV (en cas
de piqûre d’aiguille ou autres accidents). Une récente étude
menée en Zambie a établi que les dispensaires n’avaient pas
de directives de sécurité ni de trousses de prophylaxie en cas
d’exposition au risque de VIH. Là où les gants faisaient à peu
près défaut, on disait aux clients de les acheter. En remédiant
au risque professionnel, on pourra sans doute
améliorer le moral du personnel et les soins aux clients(32).
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RÉDUIRE LES TAUX DE VIH : DES ENSEIGNEMENTS VENUS DE L’OUGANDA |
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En Ouganda, la prévalence du VIH a atteint un
taux maximal d’environ 15 % en 1991, puis est
tombée à 5 % en 2001. Ce recul a été attribué
aux efforts de prévention sur plusieurs fronts,
selon une approche combinée des changements
de comportement définie par la formule “ABC” –
promotion de l’abstinence, de la réduction du
nombre de partenaires (“Être fidèle” [Be faithful]),
et d’une utilisation régulière et correcte des préservatifs
(condoms), conjuguée avec les services
de VCT.
Abstinence. Les données indiquent que les jeunes
Ougandais commencent de plus en plus
à avoir des rapports sexuels à un âge moins précoce.
Entre 1989 et 2000, l’âge du début des
rapports sexuels est passé de 15,9 à 16,6 ans
chez les jeunes femmes et de 17,3 à 18,5 chez les
jeunes hommes. Aussi bien les campagnes éducatives
encourageant l’abstinence qu’une
connaissance accrue de la maladie ont joué un
rôle à cet égard.
Cependant, la proportion des personnes sexuellement
actives n’a baissé sensiblement que chez
les adolescentes âgées de 15 à 17 ans et non dans
les autres groupes. Environ la moitié de toutes les
femmes célibataires avaient une expérience
sexuelle en 2000, soit la même proportion qu’à
la fin des années 80. Un peu plus de la moitié des
hommes célibataires avaient une expérience
sexuelle, soit une baisse d’un tiers.
Être fidèle (réduire le nombre de partenaires).
Le taux de monogamie a augmenté entre 1989 et
1995, surtout parmi les femmes célibataires sexuellement
actives, mais n’a pas beaucoup changé après
cette date. La proportion des femmes ayant des
partenaires multiples a diminué de moitié, mais
les niveaux de départ étaient déjà faibles. Par
contre, plus de 25 % des hommes célibataires
sexuellement actifs ont eu des partenaires multiples.
Les hommes mariés ayant des partenaires
multiples sont devenus plus nombreux dans certains
groupes d’âge, moins nombreux dans d’autres.
Utilisation des préservatifs. Des changements
spectaculaires sont intervenus dans l’utilisation
des préservatifs, surtout parmi les hommes et
femmes célibataires, au cours des années 90.
Avant 1989, leur utilisation par l’un ou l’autre
sexe était négligeable. En 1995, ce taux était
passé à 8 % chez les femmes et 11 % chez les
hommes. Les augmentations de taux plus récentes
ont été frappantes, surtout dans les groupes
d’âge les plus jeunes (et les plus vulnérables).
Le taux d’utilisation des préservatifs par les
femmes sexuellement actives âgées de 15 à 18
ans est passé de 6 % à 25 % et pour celles âgées
de 18 à 20 ans, de 3 % à 12 %. Pour les hommes
âgés de 15 à 18 ans, le même taux d’utilisation est
passé de 16 % à 55 % et pour les hommes âgés
de 18 à 20 ans, de 20 à 33 %. Les données récentes
suggèrent que l’utilisation de préservatifs
continue d’augmenter. Source
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PRIORITÉS DE LA PRÉVENTION. Une récente étude sur
l’incidence du VIH au Cambodge, en Fédération de Russie, au
Honduras, en Indonésie et au Kenya suggère que les activités
de prévention devraient se fonder sur une analyse attentive
du lieu où les infections se produisent et non simplement sur
la notion que de vastes catégories de personnes sont en danger
(33). Par exemple, au Cambodge, la proportion des nouvelles
infections transmises par les travailleurs de l’industrie du
sexe a diminué, tandis que celle des nouvelles infections
transmises de conjoint à conjoint est passée de 11 % à 46 %.
Cependant, la transmission initiale du VIH est encore en
rapport étroit avec l’industrie du sexe, et la plupart des personnes
récemment infectées sont celles dont les partenaires
ont eu dans le passé des comportements à haut risque. Ainsi,
la prévention doit être centrée tant sur l’industrie du sexe
que sur les rapports conjugaux.
PLANIFICATION FAMILIALE. Il est également capital que
l’importance croissante attachée à la prévention et au traitement
du VIH/sida ne s’exerce pas au détriment des autres
types d’information et services relatifs à la santé en matière
de reproduction et de sexualité. Les données de l’Enquête
démographique et sanitaire de 2003 font penser qu’il en a
malheureusement été ainsi au Kenya, où le programme de
planification familiale avait progressé dans les années 90.
Le taux de prévalence des contraceptifs avait régulièrement
augmenté, passant de 27 % en 1989 à 39 % en 1998, mais a
cessé d’augmenter depuis cette date.
Dans le contexte d’une forte prévalence du VIH, il est
essentiel de continuer à soutenir la planification familiale,
qui est une composante clef de la réduction de la transmission
mère-enfant. Des études récentes menées au Kenya
et en Zambie ont établi que les prestataires des services de
planification familiale, les clientes des soins prénatals et de
la planification familiale, et les femmes séropositives s’accordaient
à reconnaître un besoin accru de planification familiale
pour éviter les grossesses non recherchées(34).
En même temps, les prestataires doivent respecter le
droit de toute personne, y compris les sujets infectés, de
prendre ses propres décisions quant à avoir ou non des
enfants et d’avoir accès à une information exacte et un
traitement humain à cette fin. En bien des cas, les femmes
séropositives s’entendent dire qu’elles ne devraient pas avoir
d’enfants. Ce traitement discriminatoire conduit beaucoup
d’entre elles à ne pas révéler leur état aux agents sanitaires.
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LES FEMMES SÉROPOSITIVES : DES VOIX ET
DES CHOIX |
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Le projet de plaidoyer et recherche “The Positive Women : Voices and
Choices”, élaboré par l’International Community of Women Living with
HIV/AIDS, étudie l’impact du VIH/sida sur la vie sexuelle et procréatrice
des femmes, s’attaquant à la violation de leurs droits et
recommandant des améliorations dans les politiques et les services.
Au Zimbabwe, l’un des trois pays couverts par le projet, les activités
ont été conduites entre 1998 et 2001. Les femmes séropositives
n’avaient généralement pas conscience du risque qu’elles courent avant
d’avoir subi un dépistage. Les normes sexospécifiques et la subordination
économique de ces femmes à leurs maris ou partenaires limitaient
leur contrôle sur leur vie sexuelle et procréatrice. En face des préjugés
frappant les femmes séropositives sexuellement actives et qui ont des
enfants, elles ne révélaient pas leur état aux agents sanitaires, ce qui
rend difficile de répondre à leurs besoins. L’utilisation de préservatifs
dans le mariage ne semblait pas appropriée.
Les jeunes femmes voulaient avoir des enfants, tandis que les
femmes plus âgées déjà plusieurs fois mères voulaient ne plus avoir
d’enfants après avoir été diagnostiquées séropositives. L’utilisation des
préservatifs et des contraceptifs a augmenté sensiblement chez les
femmes qui étaient membres de groupes de soutien. Le projet a affirmé
que les femmes séropositives ont besoin de meilleures perspectives
sur le plan économique, comme aussi de soins durant la grossesse et
l’accouchement qui soient intégrés aux services de planification familiale
et de lutte contre les IST/VIH. Source
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DIFFICULTÉS DE L’INTÉGRATION. Une récente étude a
constaté que “de nombreuses réformes du secteur sanitaire
comportent des programmes distincts d’éducation à la sexualité,
[de services de santé en matière de reproduction] et
d’IST/VIH/sida, rendant ainsi différents ministères ou différents
services du ministère de la santé responsables de ces
programmes, ce qui crée aussi une rivalité potentielle sur
le plan du contrôle budgétaire et du financement”(35).
Une évaluation menée en 2001 dans la région Kaolack du
Sénégal a trouvé peu de signes que la planification familiale
ou les soins de santé maternelle et infantile étaient intégrés
dans les services des IST/VIH/sida. “L’absence manifeste de
services de VIH/sida dans les soins de santé au niveau du
district et dans les structures communautaires atteste une
fois de plus que l’absence de décentralisation de ces activités
entrave toute possibilité de parler d’intégration à ces
niveaux”(36).
Les réformes visant à renforcer les systèmes de santé,
notamment la création d’ensembles minimaux de services,
doivent garantir que les services de prévention et de traitement
du VIH/sida y figurent parallèlement à la planification
familiale(37).
Les prestataires de soins de santé, affrontant une charge
de travail grandissante qui s’accompagne souvent d’une
réduction de personnel, doivent être mis en mesure non seulement
de fournir des contraceptifs aux clients, mais aussi
d’identifier les problèmes de santé en matière de reproduction
qui sont liés à leur utilisation. Ils ont besoin d’espace
pour examiner et conseiller les patients en privé, besoin de
fournitures et d’équipement qui font souvent défaut dans
les dispensaires des pays en développement, notamment les
gants, les spéculums, les spots et les seringues pour injection
de contraceptif.
Il est aussi nécessaire, souvent, de donner aux prestataires
de soins des informations sur le VIH/sida pour qu’ils
surmontent leur préjugé et qu’ils sachent communiquer
les messages de prévention et aider les patients à évaluer
leur risque d’infection.
CHANGER DE COMPORTEMENT. La lutte contre le VIH/sida
exige d’aborder les facteurs socioéconomiques, culturels et de
comportement qui contribuent à sa diffusion – notamment
le manque d’emplois rétribués, surtout pour les femmes, les
politiques d’emploi et de migration qui contraignent beaucoup
à émigrer pour trouver un emploi, la violence sexiste
et le trafic des femmes(38).
Le changement de comportement est progressif, comporte
des aspects multiples et doit améliorer la santé et réduire les risques des jeunes, mariés ou célibataires. Comme le montre
l’expérience de l’Ouganda et du Sénégal(39), la promotion d’un
comportement responsable, volontaire et sans danger, exige
des efforts étendus et multisectoriels qui facilitent des partenariats
faisant intervenir les gouvernements central et local,
le secteur privé, les partenaires de développement, les animateurs
culturels et un vaste éventail d’organisations de la
société civile.
Un projet en cours au Zimbabwe cherche à offrir une
aide financière aux filles pour qu’elles résistent aux avances
d’hommes plus âgés, souvent appelés “papas gâteaux”, qui
leur fournissent un appui en échange de faveurs sexuelles(40).
Le programme offre une formation professionnelle et aux aptitudes
indispensables à la vie, des prêts et des emplois, en liaison
avec une éducation sur la santé en matière de reproduction et
sur la façon de négocier l’utilisation de préservatifs. Une étude
évaluera l’impact du programme sur le VIH, les IST, l’âge du
début de l’activité sexuelle et de la première grossesse.
ATTEINDRE LES GROUPES À HAUT RISQUE. On s’est préoccupé
beaucoup plus, ces dernières années, d’atteindre les
groupes à haut risque pour leur fournir une information
sur la prévention du VIH/sida, ou un traitement et des soins.
La plupart des pays sur lesquels a porté l’enquête mondiale
de l’UNFPA ont déclaré avoir entrepris des programmes pour
atteindre des groupes tels que les travailleurs de l’industrie
du sexe, les toxicomanes par injection, les conducteurs de
camion sur longue distance, les homosexuels, les enfants
des rues, les soldats et les travailleurs migrants, ainsi que
les adolescents et les jeunes.
Les ONG sont souvent des partenaires clefs de ces
programmes ou bien en ont pris l’initiative. Au Kenya, par
exemple, un projet qui offre éducation et conseils en matière
de comportement sexuel responsable et d’utilisation des
préservatifs, et qui propose d’autres choix économiques,
a atteint 15 000 travailleurs de l’industrie du sexe et leurs
clients. Au Bangladesh, diverses organisations fournissent
aux travailleurs de l’industrie du sexe des services de santé
en matière de sexualité(41).
Les pays d’Amérique latine ont été particulièrement
actifs s’agissant d’enseigner aux membres des forces armées
à stopper l’infection par le VIH/sida et sa transmission(42).
LUTTER CONTRE L’OPPROBRE ET LE PRÉJUGÉ. Les personnes
atteintes du VIH/sida affrontent encore l’opprobre et une
discrimination légale et sociale dans toutes les régions du
monde. L’Afrique du Sud, le Ghana et l’Ouganda sont parmi
les pays qui ont lancé des programmes pour lutter contre
cet obstacle capital à l’arrêt de l’épidémie. Les Bahamas
sont l’un des pays qui ont banni la discrimination contre
les séropositifs sur les lieux de travail.
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APPROCHE GLOBALE DE LA PRÉVENTION DU VIH/SIDA EN SIERRA LEONE |
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La Sierra Leone est récemment sortie d’un conflit de plus de 10 ans qui
a entraîné de graves bouleversements dans tous les secteurs de la
société. Près des deux tiers de la population ont été déracinés, viols et
sévices sexuels ont été commis en grand nombre, et des milliers de
filles et de femmes qui avaient perdu leur famille se sont prostituées
pour survivre. La vulnérabilité accrue de la population au VIH/sida est
devenue aujourd’hui une préoccupation prioritaire.
L’UNFPA a réagi à travers une initiative coordonnée qui cible différents
groupes et fait intervenir toute une gamme d’acteurs nationaux et
de services gouvernementaux. Le but général est de réduire le risque de
VIH/sida et des autres IST, de faire en sorte que les femmes aient
moins besoin de se prostituer, ainsi que d’alléger la pauvreté et d’améliorer
la vie familiale et la sécurité au niveau communautaire.
Conduite en partenariat avec le Gouvernement, ONUSIDA, le
Département des opérations de maintien de la paix de l’ONU, UNIFEM
et d’autres partenaires, l’approche globale de l’UNFPA porte sur les
points suivants :
- Tenue d’ateliers et lancement d’initiatives diverses aux fins de promouvoir
la prévention du VIH/sida parmi les forces de police et
l’armée sierra-léoniennes, les troupes chargées du maintien de la
paix et les soldats démobilisés;
- Promotion de la prévention du VIH/sida parmi les travailleurs de
l’industrie du sexe, tant par une éducation à la santé qu’en les formant
à acquérir des savoir-faire qui les aideront à trouver d’autres
sources de revenu;
- Renforcement de la capacité des ONG partenaires;
- Promotion de la prévention du VIH/sida parmi les réfugiés et les
personnes déplacées dans leur propre pays;
- Création d’une réserve de sang non contaminé.
En 2003, le Conseil de sécurité des Nations Unies a reconnu que
cette initiative à partenaires et à axes multiples pourrait constituer une
manière toute nouvelle de faire face au VIH/sida dans la reconstruction
d’après conflit, faisant participer chacun – notamment les ex-combattants,
le personnel militaire et les troupes chargées du maintien de la paix – à
la promotion d’une amélioration de la santé publique et de la prévention
du VIH. L’UNFPA et ses partenaires appliquent des approches
analogues dans deux pays voisins, le Libéria et la République démocratique
du Congo.
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