Santé maternelle

	De nouvelles approches
	Les causes et les conséquences
	La morbidité maternelle
	La fistule obstétricale
	Réduire la mortalité et la morbidité maternelles
	Il est difficile de faire des dénombrements exacts
	Des réponses globales
	Les soins prénatals
	Une assistance qualifiée lors de l’accouchement
	Les soins obstétricaux d’urgence
	Les soins d’après avortement
	La qualité des soins de santé maternelle
	Les hommes et la santé maternelle
	L’UNFPA et la maternité sans risques

Les complications obstétricales sont aujourd’hui la cause majeure de décès pour les femmes d’âge procréateur dans les pays en développement et constituent l’un des problèmes sanitaires les plus urgents et les plus difficiles à résoudre dans le monde(1). Le Programme d’action de la CIPD et les objectifs du Millénaire pour le développement, notamment, voient dans la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles un impératif moral aussi bien qu’une priorité capitale pour le développement.

Il est tragique de constater que, malgré les progrès réalisés dans certains pays, le nombre mondial de décès par an – évalué à 529 000, soit un par minute – n’a pas sensiblement changé depuis la CIPD, selon les récentes évaluations de l’OMS, de l’UNICEF et de l’UNFPA(2); 99 % de ces décès surviennent dans les pays en développement. Des millions d’autres femmes survivent mais souffrent de maladies ou d’infirmités permanentes liées à la grossesse et à l’accouchement. Bien que les données soient difficiles à établir, l’Initiative Maternité sans risques, due à une coalition d’institutions des Nations Unies et d’ONG, évalue à 30 ou 50 le nombre d’états morbides – temporaires aussi bien que chroniques – pour chaque décès maternel(3).

De nouvelles approches

Reconnaissant que la plupart de ces décès et lésions pourraient être prévenus avec un plus large accès à des soins qualifiés avant, durant et après la grossesse, la CIPD a demandé aux pays d’amplifier les services de santé maternelle dans le contexte des soins de santé primaires et de mettre au point des stratégies en vue de surmonter les causes sousjacentes de la mortalité et de la morbidité maternelles(4).

Au cours des 10 dernières années, les priorités mondiales en matière de réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles ont été réorientées. Dans le passé, les chercheurs et les praticiens pensaient qu’il était possible de déceler et traiter les grossesses à risque élevé et que les soins prénatals pouvaient prévenir de nombreux décès maternels. Ils ont aussi demandé que les accoucheuses traditionnelles (TBA) soient formées à réduire les risques de décès ou de maladie durant la grossesse.

Toutefois, ces deux interventions n’ont pas réduit la mortalité maternelle(5). Les professionnels de la santé et les décideurs s’accordent désormais généralement à reconnaître que la plupart des décès maternels procèdent de problèmes qu’il est difficile de déceler ou dépister – toute femme peut connaître des complications durant la grossesse, l’accouchement et le post-partum – mais qui se prêtent presque toujours à un traitement, pourvu que des soins obstétricaux d’urgence de bonne qualité soient accessibles.

Depuis le milieu des années 90, les gouvernements, les institutions internationales, dont l’UNFPA, les chercheurs et la société civile ont mis l’accent sur les interventions jugées les plus efficaces : donner aux femmes plus large accès à une assistance qualifiée durant l’accouchement; améliorer les centres dispensant des soins obstétricaux d’urgence, et l’accès des femmes à ceux-ci, pour traiter les complications de l’accouchement; et veiller à ce que des systèmes d’aiguillage et de transport soient en place pour que les femmes souffrant de complications puissent recevoir rapidement les soins nécessaires.

D’autres priorités de première importance en matière de maternité sans risques sont de garantir que les femmes aient accès aux services de planification familiale pour réduire le nombre de grossesses non désirées; d’améliorer la qualité et la capacité générale des systèmes de santé nationaux, surtout au niveau des districts ; et de renforcer les ressources humaines.

L’ACCENT EST MIS SUR LES DROITS. Un autre trait de la période postérieure à la CIPD réside dans la reconnaissance du fait que les décès et les infirmités permanentes des mères constituent autant de violations des droits fondamentaux des femmes et sont étroitement liés à la condition des femmes dans la société et à leur dépendance économique(6). Diverses conventions relatives aux droits de l’homme soutiennent l’idée que les femmes ont droit à des soins de santé qui améliorent leurs chances de survivre à la grossesse et à l’accouchement(7). Les problèmes liés au respect des droits, comme le rôle des inégalités entre les sexes dans la santé maternelle et l’impact de la violence sexiste sur les grossesses, reçoivent une attention accrue à tous les niveaux(8).

Pourtant, 10 ans après Le Caire, les besoins des femmes ne figurent souvent pas en très bonne place sur les listes de priorités des gouvernements ou des communautés. Les femmes ne sont pas encore pleinement en position de choisir les soins obstétricaux qu’elles souhaitent. La pauvreté, les conflits et les catastrophes naturelles aggravent la santé en matière de reproduction et rendent encore plus difficile de garantir la maternité sans risques(9).

La CIPD a fixé pour objectif de réduire la mortalité maternelle à la moitié des niveaux de 1990 d’ici à 2000 et de réduire de moitié ce dernier chiffre d’ici à 2015. Les pays sont également invités à réduire les différences entre le monde en développement et le monde développé, ainsi qu’à l’intérieur de chaque pays, et à limiter considérablement le nombre de décès et d’états morbides résultant d’avortements pratiqués dans des conditions dangereuses.

L’examen de l’application du Programme d’action de la CIPD, mené en 1999, a souligné la relation entre les hauts niveaux de mortalité maternelle et la pauvreté, et a appelé les États à “promouvoir la réduction des taux de mortalité et de morbidité maternelles en tant que priorité s’agissant de la santé publique et des questions relatives aux droits de l’homme”, en veillant à ce que “les femmes aient facilement accès à des services de santé bien équipés et bien pourvus en personnel, en particulier du personnel qualifié pour les accouchements, y compris des soins obstétricaux essentiels et des soins d’urgence, des services d’aiguillage efficaces et des moyens de transport pour des niveaux de soins plus élevés, le cas échéant”(10).

Le Sommet du Millénaire, en 2000, a également reconnu dans la santé maternelle une priorité urgente dans le cadre de la lutte contre la pauvreté. L’objectif 5 du Millénaire pour le développement stipule que le ratio de mortalité maternelle (le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) devrait être réduit de 75 % d’ici à 2015 par rapport au niveau de 1990.

Il sera difficile d’atteindre ces objectifs. Dans l’ensemble du monde en développement, environ 65 % de toutes les femmes enceintes reçoivent au moins certains soins durant la grossesse; 40 % des accouchements ont lieu dans des centres de santé; et un personnel qualifié assiste un peu plus de la moitié de tous les accouchements. Mais 35 % seulement des accouchements en Asie du Sud bénéficiaient d’une assistance qualifiée en 2000; en Afrique subsaharienne, ce taux était de 41 % (contre un tiers seulement en 1985); en Asie orientale, en Amérique latine et dans les Caraïbes, la proportion atteignait 80 %(11).

En beaucoup d’endroits, les services disponibles de maternité sans risques ne peuvent répondre à la demande ou ne sont pas accessibles aux femmes en raison de la distance, du coût ou de facteurs socioéconomiques. Les soins de grossesse sont parfois relégués à un rang modeste sur la liste des priorités d’un ménage en raison de leurs coûts en temps et en argent. Trop de femmes n’apparaissent pas encore valoir un investissement, ce qui a des conséquences tragiques pour elles; pour leurs enfants, qui ont moins de chances de survivre ou de s’épanouir sans une mère; pour leurs communautés et leurs pays.

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE MONDIALE. Dans leurs réponses à l’enquête mondiale de l’UNFPA en 2003, 144 pays ont signalé avoir pris des mesures spécifiques pour réduire le nombre de décès maternels et de lésions; 113, des mesures multiples. Les plus courantes consistaient à former les prestataires de soins de santé (76 pays); à mettre en place des plans, programmes ou stratégies (68); à améliorer les soins prénatals et postnatals (66); à rendre plus strictes la collecte des données et la tenue des archives (45); et à fournir des informations ou lancer des activités de plaidoyer (40).

Mais quelques pays seulement ont réussi à réduire la mortalité maternelle (la plupart sont des pays de revenu intermédiaire; quelques-uns sont pauvres). En certains pays (Chine, Égypte, Honduras, Indonésie, Jamaïque, Jordanie, Mexique, Mongolie, Sri Lanka et Tunisie), le nombre de décès a été sensiblement réduit au cours de la dernière décennie. Tous les efforts communs à ces pays en matière de maternité sans risques portent sur la présence d’accoucheuses qualifiées, un système d’aiguillage efficace et des services obstétricaux d’urgence de base ou complets.

Dans la plupart des autres pays, les progrès ont été lents et les mortalité et morbidité maternelles demeurent tragiquement élevées dans plusieurs régions, notamment dans la plus grande partie de l’Afrique subsaharienne et les secteurs les plus pauvres de l’Asie du Sud. Tandis que certains gains sont attendus au cours des 10 prochaines années dans la lutte contre les mortalité et morbidité maternelles, il sera nécessaire d’amplifier les interventions actuelles et de leur affecter davantage de ressources si l’on veut enregistrer des avancées sensibles dans la protection des vies et de la santé des femmes.

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