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Prevención del VIH/SIDA
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AMPLIAR EL ACCESO AL TRATAMIENTO. En los últimos
dos años, se cambió el enfoque de los programas relativos al
VIH/SIDA debido a las promesas de mayores contribuciones
financieras para servicios de tratamiento y a la creciente disponibilidad
de medicamentos genéricos contra los retrovirus.
La OMS y sus copartícipes en el Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) han abordado
el enorme reto de dispensar tratamiento a tres millones de
personas con medicamentos contra los retrovirus antes de
2005(30). En 2003, sólo 100.000 africanos estaban recibiendo medicamentos
contra los retrovirus, un 2% de un total
estimado en 4,4 millones de personas que necesitaban el
tratamiento. En el África meridional y oriental, un 7% de
quienes necesitaban tratamiento estaban cubiertos por servicios
que dispensaban medicamentos contra los retrovirus.
Los Estados Unidos han prometido aportar fondos a
15 países de África y el Caribe para ofrecer tratamiento a
dos millones de personas en los próximos cinco años, como
parte de una nueva iniciativa con el propósito de prevenir
siete millones de nuevas infecciones y proporcionar atención
y apoyo a diez millones de personas que viven con el VIH/SIDA.
La OMS y el programa ONUSIDA reconocen que las iniciativas
sobre tratamiento constituyen un compromiso a largo
plazo. “Es preciso garantizar a todos quienes hayan comenzado
una terapia contra los retrovirus la provisión de esos
medicamentos a lo largo de toda su vida. Por consiguiente,
“3 para 5” sólo representa un comienzo de las acciones
continuas para ampliar la escala de la terapia contra los
retrovirus y fortalecer los sistemas de salud (31)”.
La rápida ampliación del tratamiento requerirá fortalecer
de inmediato los sistemas de salud—lo cual puede beneficiar
también a los programas de salud sexual y reproductiva—y
aumentar el número de encargados de prestar servicios de
salud (uno de los objetivos de la iniciativa “3 para 5”).
Si se dispone más ampliamente de tratamiento, esto
contribuirá a las acciones de prevención del VIH, dado que
quienes reciben tratamiento contra los retrovirus tienen
menores probabilidades de propagarlo y puesto que la provisión
de esos medicamentos crea oportunidades para comunicar
mensajes de prevención y proporcionar condones. Pero
es imprescindible intensificar el apoyo a los programas de
prevención y también integrar la prevención en las iniciativas
de tratamiento.
Otra necesidad fundamental es intensificar las precauciones
universales (inclusive los procedimientos de seguridad y
la eliminación correcta de guantes de caucho y objetos afilados).
Actualmente, aun cuando los encargados de prestar
servicios conocen las precauciones contra la transmisión del
VIH, a menudo suelen carece de guantes de protección y de
medicamentos contra los retrovirus (en caso de perforaciones
con agujas u otros accidentes). En un estudio reciente en
Zambia se comprobó que las clínicas carecían de directrices
sobre seguridad o de botiquines de profilaxis después de
que las personas hubieran estado expuestas al virus. Cuando
había escasez de guantes, se indicó a los clientes que debían
adquirirlos. Si se abordara el riesgo laboral, se podría reforzar
la moral del personal y mejorar la atención de los clientes (32).
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REDUCIR LAS TASAS DE
INFECCIÓN CON EL VIH:
LECCIONES DE UGANDA |
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La prevalencia del VIH en Uganda llegó a un
máximo de 15% en 1991 y posteriormente descendió
hasta 5% hacia 2001. Esta declinación se
ha atribuido a las acciones preventivas en varios
frentes, en un enfoque combinado de la salud
pública en pro del cambio de los comportamientos,
descrito como enfoque “ABC” por sus siglas
en inglés: promoción de la abstinencia, reducción
del número de compañeros sexuales (llamado
también “promoción de la fidelidad”), y uso sistemático
y correcto del condón, además de
proporcionar servicios de asesoramiento y detección
voluntarios.
Abstinencia. Los datos indican que los jóvenes
ugandeses están aplazando cada vez más el
comienzo de las relaciones sexuales. Entre 1989
y 2000, la edad al comenzar las relaciones
sexuales aumentó desde 15,9 hasta 16,6 años
entre las jóvenes y desde 17,3 hasta 18,5 años
entre los varones. Parte de este resultado puede atribuirse a la educación para promover la abstinencia
y aumentar los conocimientos acerca de
la enfermedad.
No obstante, la proporción de personas sexualmente
activas sólo disminuyó sustancialmente
entre las adolescentes de 15 a 17 años de edad y
no en otros grupos. En el año 2000, casi la mitad
de todas las mujeres solteras tenían experiencia
sexual, una proporción igual a la registrada a finales
del decenio de 1980; sólo poco más de la mitad
de los hombres solteros no tenían experiencia
sexual, lo cual representó una disminución de
una tercera parte.
Guardar fidelidad (reducir el número de compañeros
sexuales). Entre 1989 y 1995 aumentó
la monogamia, especialmente entre las mujeres
solteras sexualmente activas, pero posteriormente
se registraron pocos cambios. Se redujo a la
mitad la proporción de mujeres que tenían múltiples
compañeros sexuales, pero esa reducción se
produjo a partir de niveles que ya eran bajos. En
cambio, más del 25% de los hombres solteros
sexualmente activos tenían múltiples compañeras
sexuales. En algunos grupos de edades
aumentó la proporción de hombres casados que
tenían múltiples compañeras sexuales, pero esa
proporción disminuyó en otros grupos de edades.
Uso del condón. En el decenio de 1990 hubo
cambios pronunciados en el uso del condón, particularmente
entre hombres y mujeres solteros.
Antes de 1989, el uso registrado para uno y otro
sexo era de mínima magnitud. Hacia 1995 había
aumentado hasta el 8% entre las mujeres y el
11% entre los hombres. Los aumentos posteriores
fueron notables, particularmente en los grupos
de edades más jóvenes (y más vulnerables).
El uso de condones por parte de mujeres de 15
a 17 años de edad sexualmente activas aumentó
desde 6% hasta 25% y entre 18 y 19 años de
edad, desde 3% hasta 12%. En lo tocante a los
varones de entre 15 y 17 años de edad, el uso de
condones aumentó desde 16% hasta 55% y entre
18 y 19 años de edad, desde 20% hasta 33%. Los
datos recogidos recientemente sugieren que ha
continuado el aumento en el uso del condón. Fuentes
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PRIORIDADES DE PREVENCIÓN. Un estudio reciente sobre
la incidencia del VIH en Camboya, la Federación de Rusia,
Honduras, Indonesia y Kenya sugiere que la prevención debe
centrarse en un cuidadoso análisis de dónde están ocurriendo
las infecciones, y no simplemente en categorías generales de
grupos en situación de riesgo(33). Por ejemplo, en Camboya, las
nuevas infecciones contraídas como resultado de relaciones
sexuales comerciales han disminuido, mientras que ha aumentado desde 11% hasta 46% la proporción de nuevas
infecciones ocurridas dentro del matrimonio. No obstante,
la transmisión inicial del VIH sigue estando fuertemente
relacionada con las trabajadoras sexuales y la mayoría de las
personas infectadas son aquéllas cuyos compañeros sexuales
han tenido comportamientos de alto riesgo en el pasado.
Por consiguiente, es preciso que la prevención haga hincapié
tanto en las trabajadoras sexuales como en la prevención
dentro del matrimonio.
PLANIFICACIÓN DE LA FAMILIA. También tiene importancia
crítica que la mayor atención prestada a la prevención del
VIH/SIDA y su tratamiento no vaya en detrimento de otros
servicios de salud sexual y reproductiva e información al
respecto. Los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud
realizada en 2003 sugieren que esto ha sucedido en Kenya,
donde el programa de planificación de la familia había logrado
adelantos en el decenio de 1990. La prevalencia del uso de
anticonceptivos aumentó sostenidamente, desde 27% en 1989
hasta 39% en 1998, pero posteriormente no ha aumentado.
En circunstancias de una alta prevalencia del VIH, tiene
importancia crítica continuar apoyando la planificación de
la familia, que es un componente esencial para reducir la
transmisión de la madre al hijo. En recientes estudios en
Kenya y Zambia se comprobó que los encargados de servicios
de planificación de la familia, los clientes de servicios de
atención prenatal y planificación de la familia y las mujeres
infectadas con el VIH, consideraron todos que era necesario
aumentar los servicios de planificación de la familia para
evitar los embarazos no deseados (34).
Al mismo tiempo, es necesario que los encargados de los
servicios respeten los derechos de todas las personas, incluidas
las infectadas, de adoptar sus propias decisiones acerca
de la procreación y que se les proporcione acceso a información
fidedigna y trato compasivo para que puedan hacerlo.
En muchos casos, se dijo a las mujeres infectadas con el VIH
que no debían tener hijos. Este trato discriminatorio conduce
a que muchas mujeres no revelen a los agentes de salud que
están infectadas.
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MUJERES INFECTADAS: VOCES Y OPCIONES |
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El proyecto de promoción e investigación Positive Women:
Voices and Choices, elaborado por la Comunidad Internacional de
Mujeres que viven con el VIH/SIDA, está estudiando los efectos del
VIH/SIDA sobre las vidas sexuales y reproductivas de las mujeres,
cuestionando la conculcación de sus derechos y propugnando mejoras
en las políticas y los servicios.
En Zimbabwe, uno de los tres países que abarcó el proyecto, éste se
realizó entre 1998 y 2001. En general, las mujeres con reacción serológica
positiva al VIH no tenían conciencia de su riesgo antes de las
pruebas de detección. Las normas de género y la dependencia económica
respecto de sus esposos o compañeros restringieron el control de
las mujeres sobre sus vidas sexuales y reproductivas. Debido a los prejuicios,
las mujeres infectadas pero sexualmente activas y que tenían
hijos, no revelaron su situación a los agentes de salud, lo cual dificultó
el atender sus necesidades. No se consideraba apropiado utilizar condones
dentro del matrimonio.
Las mujeres más jóvenes querían tener hijos, mientras que las
mujeres de más edad que ya tenían varios hijos querían limitar la procreación,
después del diagnóstico con el VIH. Entre las mujeres que
asistieron a los grupos de apoyo aumentó pronunciadamente la utilización
de condones y anticonceptivos. El proyecto afirmó que las mujeres
infectadas con el VIH necesitan mejores oportunidades económicas,
atención del embarazo y el parto integrada con los servicios de planificación
de la familia y servicios para la atención de las ITS y el VIH. Fuentes
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PROBLEMAS DE INTEGRACIÓN. En un estudio reciente
se comprobó que “muchas reformas del sector de salud han
separado entre sí los programas de educación sobre la sexualidad,
[servicios de salud reproductiva] y los programas para
ITS/VIH/SIDA, asignando responsabilidades al respecto a
diferentes ministerios o distintas dependencias de los
Ministerios de Salud, lo cual también crea una rivalidad
potencial para el control del presupuesto y la financiación (35)”.
En 2001, en un diagnóstico de la situación en la región de
Kaolack (Senegal) se comprobó que había pocas pruebas de la
integración de servicios de planificación de la familia o salud maternoinfantil con los de atención de las ITS/VIH/SIDA. “La
obvia falta de disponibilidad de servicios para el VIH/SIDA en
las estructuras de atención de la salud y de la comunidad en
los distritos demuestra una vez más que la falta de descentralización
de esas actividades está obstaculizando toda
posibilidad de considerar la integración en esos niveles (36) ”.
Las reformas encaminadas a fortalecer los sistemas de
salud, inclusive la creación de conjuntos de servicios mínimos,
debería asegurar que los servicios de prevención y
tratamiento del VIH/SIDA se incluyan en los de planificación
de la familia (37).
Los encargados de prestar servicios de salud, que enfrentan
crecientes volúmenes de trabajo y a menudo, reducciones
en la plantilla de personal, deben estar en condiciones no
sólo de proporcionar anticonceptivos a los clientes, sino también
de detectar los problemas conexos en materia de salud
reproductiva. Necesitan espacios para examinar y asesorar
los pacientes en privado y necesitan suministros y equipo,
que a menudo están ausentes en las clínicas de países en
desarrollo, entre ellos guantes, espéculos, luces localizadas
y jeringas para anticonceptivos inyectables.
Asimismo, los encargados de servicios de salud a menudo
necesitan recibir educación acerca del VIH/SIDA para poder
superar sus prejuicios y es preciso capacitarlos para que
comuniquen mensajes de prevención y ayuden a las personas
que acuden a los servicios a determinar cuál es su riesgo de
infección.
CAMBIOS EN LOS COMPORTAMIENTOS. La lucha contra el
VIH/SIDA requiere abordar los factores intrínsecos, socioeconómicos,
culturales y de comportamiento, que contribuyen a
la propagación de la enfermedad, inclusive la falta de trabajo
remunerado, en particular para las mujeres, las políticas de
empleo y migración que obligan a muchas personas a emigrar
para obtener empleo, la violencia por motivos de género y la
trata de mujeres (38).
El cambio en los comportamientos es un proceso gradual
y polifacético, que requiere que se mejore la salud y se reduzcan
los riesgos en diversas poblaciones, tanto de jóvenes
como de personas casadas y solteras. Como lo demuestra la
experiencia en el Senegal y Uganda(39), para promover comportamientos
responsables, voluntarios y menos riesgosos se
requieren acciones amplias y multisectoriales que fomenten
las alianzas entre la administración central y los gobiernos
locales, el sector privado, los copartícipes en el desarrollo,
los líderes culturales y una amplia gama de organizaciones
de la sociedad civil.
Un proyecto en Zimbabwe está tratando de ofrecer protección
financiera a las niñas para que se resistan a entablar
relaciones sexuales con hombres de mayor edad (los llamados
“gavilanes”), quienes aportan apoyo a cambio de relaciones
sexuales(40). El programa ofrece capacitación en aptitudes para
la vida y enseñanza de oficios, préstamos y empleos, vinculados
con la educación acerca de la salud reproductiva y la
negociación sobre el uso del condón. Un estudio determinará
los efectos de ese programa sobre el VIH, las ITS, el comienzo
de la actividad sexual y el embarazo.
LLEGAR A GRUPOS EN SITUACIÓN DE ALTO RIESGO. En
los últimos años se ha prestado cada vez mayor atención a
llegar a los grupos en situación de alto riesgo respecto del
VIH/SIDA con información sobre prevención o tratamiento
y atención. De los países que respondieron a la Encuesta
Mundial del UNFPA, la mayoría manifestaron que habían
realizado programas para llegar a determinados grupos,
entre ellos las trabajadoras del sexo, los toxicómanos por vía
endovenosa, los camioneros que transportan cargas a larga
distancia, los hombres que tienen relaciones sexuales con
otros hombres, los niños de la calle, los soldados y los trabajadores
migrantes, así como los adolescentes y los jóvenes.
Con frecuencia, las ONG son aliados clave o iniciadores.
En Kenya, por ejemplo, un proyecto que ofrece educación y
asesoramiento sobre comportamientos sexuales responsables
y utilización de condones y proporciona alternativas económicas,
ha llegado a 15.000 trabajadoras del sexo y sus clientes.
En Bangladesh, diversas organizaciones proporcionan servicios
de salud sexual a las trabajadoras comerciales del sexo (41).
Los países de América Latina han desplegado actividades
particularmente intensas para educar a los miembros de las fuerzas armadas, de modo de contrarrestar la infección con
el VIH/SIDA y su mayor propagación (42).
LUCHA CONTRA EL ESTIGMA Y EL PREJUICIO. Las personas
que viven con el VIH/SIDA siguen enfrentando el estigma
y la discriminación jurídica y social en todas las regiones.
Ghana, Sudáfrica y Uganda figuran entre los países que han
iniciado programas contra este importante obstáculo para
combatir la epidemia. Las Bahamas son uno de los países que
han proscrito la discriminación en el lugar de trabajo contra
las personas infectadas con el VIH.
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ENFOQUE INTEGRAL DE LA PREVENCIÓN DEL
VIH/SIDA EN SIERRA LEONA |
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Recientemente, finalizó en Sierra Leona una guerra que duró más de
diez años y perturbó gravemente todos los sectores de la sociedad.
Quedaron desarraigadas casi las dos terceras partes de la población, se
generalizaron los casos de violación y abuso sexual, y miles de niñas y
mujeres que perdieron sus familias recurrieron al trabajo sexual para
poder sobrevivir. Actualmente, la mayor vulnerabilidad de las personas
al VIH/SIDA ha pasado a ser cuestión prioritaria.
El UNFPA ha respondido mediante una iniciativa coordinada que
tiene como destinatarios a diferentes grupos e involucra a diversos
agentes nacionales y oficinas gubernamentales. El objetivo general es
reducir el riesgo de contraer el VIH/SIDA y otras ITS, reducir la necesidad
de que las mujeres recurran al trabajo comercial del sexo, mitigar la
pobreza y realzar la vida en familia y la seguridad comunitaria.
El enfoque integral del UNFPA, en alianza con el Gobierno, el programa
ONUSIDA, el Departamento de Operaciones de Mantenimiento
de la Paz de las Naciones Unidas, el UNIFEM y otros aliados, abarca lo
siguiente:
- Organizar talleres y otras iniciativas para promover la prevención del
VIH/SIDA entre los agentes de policía de Sierra Leona, los militares
nacionales, los agentes internacionales para mantenimiento de la
paz y los soldados desmovilizados;
- Promover la prevención del VIH/SIDA entre las trabajadoras del
sexo, impartiendo a la vez educación sobre salud y aptitudes para
ayudarlas a encontrar otras fuentes de ingresos;
- Fortalecer la capacidad de las ONG copartícipes;
- Promover la prevención del VIH/SIDA entre las poblaciones de refugiados
y personas internamente desplazadas;
- Establecer un suministro de sangre no contaminada.
En 2003, el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas reconoció
esa iniciativa múltiple y apoyada por diversos partidos como posible
avance para responder al VIH/SIDA en la reconstrucción posterior a las
hostilidades, congregando a todos—excombatientes, personal militar y
personal internacional de mantenimiento de la paz—para promover
mejores condiciones de salud y de prevención del VIH. El UNFPA y sus
aliados están aplicando enfoques similares en países vecinos, entre
ellos Liberia y la República Democrática del Congo.
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