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La population, la pauvreté et les obejctfs mondiaux de développement: la voie à suivre
La fourniture des services de santé en matière de reproduction, y
compris la planification familiale, offre des avantages évidents et
directs pour l'affranchissement des femmes, l'amélioration de la
vie et la réduction de la pauvreté :
- De meilleurs soins prénatals et services d'accouchement aident
les mères à endurer sans danger la grossesse et les enfants à
dépasser les premières et dangereuses années de la vie;
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Une réduction de l'incidence des maladies sexuellement transmissibles
améliore les taux de survie des adultes et épargne des
souffrances aux hommes et aux femmes;
- Une réduction du nombre de grossesses non désirées a pour effet
d'améliorer la santé des femmes;
- L'espacement des naissances et la diminution du nombre de grossesses
améliorent les chances de survie de l'enfant; pour les
femmes, cela veut dire qu'elles ont plus de temps à consacrer à
chaque enfant et de meilleures perspectives d'emploi, ainsi que
d'autres options.
Le fait d'avoir moins de personnes à charge jeunes par
comparaison au chiffre de la population active aide les familles à
échapper à la pauvreté. Ainsi s'ouvre un créneau démographique,
qui offre aux pays la possibilité d'accélérer leur croissance économique.
La poursuite du progrès est fonction de la poursuite de
l'investissement, qu'il vienne du pays même ou de l'étranger (32).
Des décennies de recherche économique et sociale montrent que
les programmes de santé en matière de reproduction, y compris la
planification familiale, comptent parmi les programmes de développement
sanitaire et social les plus rentables. Dans son Rapport sur le
développement dans le monde, 1993 : Investir dans la santé , (33),la Banque
mondiale a compris la planification familiale et les autres programmes
de santé en matière de reproduction dans son ensemble
d'interventions sanitaires de priorité absolue.
Il n'y a pas de méthodologies acceptées par tous pour évaluer le
ratio coûts/avantages - les uns et les autres sont difficiles à calculer
avec certitude -, mais la réalité des avantages ne fait aucun
doute. Le présent rapport a montré la dimension et la diversité des
gains à attendre. À ne considérer que les avantages dans le secteur
sanitaire, ceux que représentent les économies faites en détournant
la maladie sont à eux seuls sensiblement plus importants que le
coût des services (34).
Des méthodologies rigoureuses d'évaluation des effets plus lointains
peuvent aussi démontrer les bénéfices considérables à tirer
des investissements dans la santé en matière de reproduction. Les
bénéfices écologiques qui résultent d'éviter les naissances non dési-
rées - par exemple, grâce à la diminution des ressources consommées
et des émissions de gaz à effet de serre - dépassent de loin les
coûts (35).
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CE QUI EST ESSENTIEL POUR LA SANTÉ EN MATIÈRE DE REPRODUCTION |
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L'UNFPA coordonne actuellement une
initiative destinée à garantir un approvisionnement fiable de ce
qui est essentiel pour la santé en matière de reproduction. Ce
programme vise à fournir des produits de haute qualité aux
pays en développement au prix négocié le plus bas possible.
La demande de contraceptifs modernes augmentera de
plus de 40 % au cours des 15 prochaines années du fait des
besoins non satisfaits, de la demande croissante et de groupes
de population d'âge procréateur toujours plus nombreux.
Seulement 53 % des naissances sont assistées par des praticiens
qualifiés et l'accès aux soins obstétricaux d'urgence est
extrêmement limité, surtout pour les femmes pauvres ou
vivant dans les zones rurales. Afin de sauver la vie de femmes, il
faut accroître considérablement la quantité des médicaments et
de l'équipement essentiels pour un accouchement sans danger.
Selon les évaluations de l'UNFPA, les besoins de contraceptifs
pour la planification familiale et la prévention des IST et du
VIH/sida exigent que les donateurs versent au total 739 millions
de dollars en 2015, soit 405 millions de plus qu'en 2000.
Ce n'est là qu'une fraction des besoins globaux des programmes
(le coût des produits ne représente qu'un cinquième
environ du coût total des services).
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UNE COMPARAISON ENTRE LES APPROCHES Entre les différentes
interventions dans le domaine de la santé en matière de reproduction,
on peut comparer le rapport coût-efficacité de différentes
approches s'agissant de résoudre un problème donné.
Pour la prévention du VIH/sida, par exemple, l'axe majeur de
l'action de l'UNFPA contre la pandémie est 28 fois préférable, sous
le rapport coût-efficacité, à la thérapie antirétrovirale très active
(HAART)(36).
OBien sûr, une approche globale du VIH/sida reconnaît
les synergies entre prévention et traitement : par exemple, HAART
réduit la charge virale, ce qui rend la transmission à d'autres individus
moins probable. Il sera aussi nécessaire d'établir un équilibre
entre les activités visant les impacts sanitaires et celles qui portent
sur les contextes sociaux et institutionnels porteurs de risque (37).
Les pays ont besoin de stratégies et d'institutions nationales avec des
avantages comparatifs et des points forts stratégiques déterminés.
La prestation intégrée des services est depuis longtemps reconnue, notamment
dans le Programme d'action de la CIPD, comme à la fois très
rentable et comme la modalité qui offre la meilleure chance
de garantir une approche de la santé centrée sur la clientèle. La
Commission sur la macroéconomie et la santé a reconnu ce consensus
des spécialistes en promouvant le système de services " proche
du client " (38).
Les coûts globaux de la violence sexiste et des sévices sexuels
sont difficiles à évaluer. Ils recouvrent les coûts directs que comportent,
par exemple, le traitement des effets de la violence sur la
santé; la mauvaise santé; les jours de travail manqué; l'entretien
des organes chargés d'assurer le respect des lois; les abris destinés
aux victimes; la dissolution des mariages; les pensions alimentaires;
et toutes les autres conséquences qu'implique le fait de
s'adapter aux sévices ou d'y échapper. Il faut y ajouter les coûts
indirects résultant de ce que les femmes sont de ce fait empêchées
de travailler ou d'apporter d'autres contributions à la société, et
que des chances de recevoir une éducation sont perdues, notamment
quand des parents n'envoient pas leurs filles à l'école pour
éviter qu'elles ne se trouvent en contact avec des garçons. Dans
les communautés pauvres, les coûts se comptent en grande partie
par les possibilités de développement ainsi manquées.
Ailleurs, les coûts directs sont non moins importants et souvent
substantiels. Selon les évaluations de la Banque mondiale, les
agressions et sévices sexuels enlèvent dans les pays industrialisés
près d'une année de bonne santé sur cinq aux femmes âgées de
15 à 44 ans.
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DIALOUGE SUR LES POLITIQUES DE RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ AU NICARAGUA |
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En 2001, le revenu par habitant
du Nicaragua a été de 486 dollars, c'est-à-dire l'avant-dernier des
pays d'Amérique latine. Sa dette extérieure est deux fois plus élevée
que son PNB annuel. La pauvreté endémique, exacerbée par une
rapide croissance démographique, l'inégalité entre les sexes et des
disparités très marquées sur le plan du revenu et de l'éducation font
obstacle à la consolidation de la démocratie et à un développement
économique soutenu.
Les femmes instruites des groupes à revenu élevé ont en
moyenne deux enfants; les femmes analphabètes et pauvres
en ont généralement six à huit. La fécondité des adolescentes
est la plus élevée de la région : près de la moitié des jeunes
Nicaraguayennes sont enceintes à 19 ans ou plus tôt. La fécondité
est particulièrement élevée parmi les filles pauvres et non
scolarisées.
Reconnaissant que la rapidité de la croissance démographique
compromet gravement sa capacité d'offrir une
éducation de qualité et des services sociaux de base, le
Gouvernement a demandé qu'il soit prêté d'urgence attention
aux problèmes de population, faisant appel à la société civile et
aux donateurs.
La Stratégie renforcée de croissance économique et de
réduction de la pauvreté aborde les objectifs de développement
pour le Millénaire qui portent sur la réduction de la
pauvreté, l'enseignement primaire, l'eau et l'assainissement,
l'analphabétisme, la malnutrition, enfin la mortalité maternelle
et infantile.
S'inspirant des activités de plaidoyer de l'UNFPA, cette stratégie
demande qu'une information et des services de santé en
matière de reproduction soient offerts aux adolescents scolarisés
et non scolarisés, et appelle l'attention sur la violence
contre les femmes. Mais elle ne fait pas mention du VIH/sida.
Le bureau de l'UNFPA au Nicaragua a offert son assistance
technique afin de mettre au point des outils qui permettront
d'appliquer la stratégie, notamment le programme national de
santé en matière de sexualité et de reproduction du Ministère
de la santé, 2002, et le plan d'action pour la population.
La stratégie analyse certains liens entre population et développement,
mais n'aborde pas encore d'autres problèmes clefs,
tels que les courants de migration, la répartition de la population,
la croissance rapide des zones urbaines et une utilisation
écologiquement viable de l'espace, ni les liens de ces problèmes
avec l'environnement et la pauvreté.
Cependant, la nouvelle vision du développement formulée
par le Gouvernement envisage de produire de la richesse avec
les pauvres et pour les pauvres; ceci implique que les activités
de développement durable ne peuvent ignorer les facteurs
démographiques.
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Les investissements dans l'éducation comportent des bénéfices
substantiels. L'éducation des femmes, outre le fait qu'elle les rend
autonomes et élargit leurs choix fondamentaux, est particulièrement
rentable parce que les avantages en sont transmis à leurs enfants (39).
Mais l'investissement peut être gaspillé si le manque de choix quant
au nombre des enfants, au moment et à l'espacement des naissances,
et la rigidité des rôles spécifiques limitent la participation sociale
et économique des femmes.
La santé en matière de reproduction ajoute une autre dimension
à l'amélioration du " capital humain ". La réduction de la mortalité
des mères, des nourrissons et des jeunes enfants constitue en ellemême
une fin du développement, et elle ajoute ses effets propres
sur divers plans (production économique, fécondité, assistance aux
personnes âgées hors des institutions spécialisées, etc.).
L'interaction d'un niveau d'éducation plus élevé, de la réduction
de la fécondité, de la participation des femmes à la vie sociale
et économique, et d'investissements accrus dans la santé et l'éducation
des enfants justifie amplement, dans une approche globale
du développement,.les investissements faits tant dans l'éducation
que dans la santé en matière de reproduction.
Les objectifs, qui sont ceux de la communauté internationale
tout entière, de réduire la pauvreté et d'améliorer la qualité de vie
offrent une vision ennoblissante. Pour atteindre ces objectifs et en
assurer la réalisation durable, il faudra tout à la fois axer les
efforts sur les objectifs eux-mêmes et faire preuve de sensibilité au
contexte. L'accès universel aux soins de santé en matière de reproduction,
l'éducation pour tous et l'affranchissement des femmes
sont des objectifs en eux-mêmes, mais ce sont aussi des conditions
nécessaires pour mettre fin à la pauvreté.
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