La population, la pauvreté et les obejctfs mondiaux de développement: la voie à suivre

	Le Cadre
	Les recommadations pratique
	Des ressources pour la population et la santé en matière de reproduction
	Investir pour la santé, combattre la pauvreté

Les recommadations pratique

COOPÉRER POUR PLUS D'EFFICACITÉ Les gouvernements, les communautés, le secteur privé et la communauté internationale doivent coopérer de manière à tirer le meilleur parti de leurs avantages comparatifs et à réduire les doubles emplois, le gaspillage et l'inefficacité. C'est là un appel lancé de toutes parts depuis de longues années, mais la lutte contre l'extrême pauvreté lui a donné un relief nouveau.

LE RÔLE DES GOUVERNEMENTS Au niveau national, l'action menée pour améliorer la santé des pauvres et réduire les inégalités d'ordre sanitaire porte sur les points suivants :

• politiques économiques qui contribuent au recul de la pauvreté;
• information sur la santé et les services de santé;
• contrôle des maladies infectieuses;
• législation de nature à améliorer la santé;
• services de santé subventionnés pour les pauvre (2)

Le Rapport sur la santé dans le monde 2000 demande aux gouvernements de se montrer de meilleurs intendants de la santé publique et des ressources connexes, surtout au bénéfice des pauvres (3).

Pour atteindre l'objectif, fixé par consensus à la CIPD, de l'accès universel aux soins de santé en matière de reproduction d'ici 2015, il faut des filets de sécurité - services gratuits, soins subventionnés, régimes d'assurance et échelle mobile des redevances - afin de garantir que les clients pauvres recevront des soins de santé en matière de reproduction. " L'agenda de la CIPD aide à cadrer le problème du financement des soins de santé en fonction des besoins et du degré d'autonomie de la clientèle. La question qu'il faut poser au sujet de toute initiative envisagée est de savoir si elle nuira aux pauvres et si elle aura un effet discriminatoire à l'encontre des femmes. " (4)

LES DOCUMENTS NATIONAUX DE STRATÉGIE POUR UNE RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ La Banque mondiale et le système des Nations Unies, dont l'UNFPA, coordonnent leur aide au développement dans les pays les plus pauvres. Un outil important est le Document national de stratégie pour une réduction de la pauvreté (PRSP), qui énonce les priorités nationales et les plans d'action nationaux à la suite d'analyses à large assise et participatives menées par le gouvernement et les parties intéressées du pays même, à savoir notamment les groupes de la société civile, les parlementaires et le secteur privé.

On reconnaît dans ces plans un moyen important de progrès vers la réalisation des MDG. Régulièrement remaniés, ils serviront de base à l'exécution et au suivi. Les plans peuvent servir de point de départ à l'allégement de la dette, dans le cadre de l'Initiative pour les pays très endettés, au bénéfice des pays désireux d'y avoir droit et pour déterminer les conditions de prêts de faveur à d'autres pays.

De nombreux pays ont déjà établi des documents préliminaires (appelés PRSP provisoires) ou mené à terme leurs plans et entamé le processus continu d'exécution, suivi et révision.

Les analyses du processus aboutissent à la conclusion que beaucoup des plans en cours d'élaboration sont logiquement conçus et pratiques. Cependant, de nouvelles améliorations sont nécessaires pour renforcer la capacité nationale et assurer une participation plus complète d'un large éventail de parties intéressées dans le pays même (5). L'approche participative du développement, orientée vers l'individu, promulguée à la CIPD et lors d'autres conférences internationales a sensiblement progressé au cours de la dernière décennie, mais des améliorations continues s'imposeront.

L'examen mené par l'UNFPA de 44 PRSP provisoires a montré que des améliorations sont nécessaires pour garantir une intégration plus complète des problèmes de population, de santé en matière de reproduction, d'équité entre les sexes et de droits de l'homme (6). L'UNFPA donnera une priorité plus haute à un développement coordonné, qui comprend les PRSP, la réforme du secteur sanitaire, les approches sectorielles et les bilans communs de pays du système des Nations Unies, afin de corriger de semblables omissions.

ORIENTER LES PROGRAMMES DE MANIÈRE À ATTEINDRE LES PAUVRES Si l'on est particulièrement soucieux de l'allégement de la pauvreté, il faut exiger que les bénéfices des programmes atteignent directement les pauvres.

Le Programme d'action de la CIPD dresse la liste d'un certain nombre d'exemples de services qui visent directement les pauvres. L'UNFPA a conduit des débats relatifs à la politique interinstitutions sur les services sociaux de base, reconnaissant que le Programme d'action est orienté vers les services sociaux. Les programmes efficaces de population et de santé en matière de reproduction sont centrés sur les besoins individuels en services et information. Les principes de ce centrage des services sont déjà bien établis dans le domaine de la santé en matière de reproduction, mais les services de santé doivent aussi offrir aux pauvres la prévention et le traitement des principales maladies contagieuses.

Pour que les programmes de santé en matière de reproduction destinés aux pauvres soient efficaces, il faut écouter leurs opinions et les faire intervenir dans la conception et l'exécution des programmes. Ceci s'applique particulièrement aux femmes, qui sont les principales bénéficiaires des programmes de population et de santé en matière de reproduction .

Il ne suffit pas d'orienter l'assistance technique et financière vers les pays les plus pauvres : les programmes exécutés dans ces pays doivent diriger les ressources nationales et internationales vers les plus pauvres d'entre les pauvres. Ceux-ci doivent trouver une protection, un appui et pouvoir se faire entendre.

Les principes fondamentaux sont simples :

• cibler les services de manière à atteindre les pauvres;
• réduire les coûts supportés par les pauvres;
• donner aux pauvres une voix dans la conception, l'exécution et le suivi des programmes;
• fournir une aide publique aux biens publics, y compris sous forme de services à vastes effets indirects;
• mettre l'accent sur la prévention : elle coûte moins cher que les soins (souvent sur le court aussi bien que sur le long terme);
• améliorer la qualité des services;
• améliorer les données qui permettent de suivre ce dont les pauvres ont besoin et ce qu'ils reçoivent;
• plaider pour que les programmes atteignent les pauvres et améliorer les données utilisées pour fournir des services et pour mobiliser les ressources et l'appui nécessaires;
• réduire l'inefficacité et l'injustice partout où elle se présentent.

Les analystes discernent quatre moyens d'orienter les ressources du secteur sanitaire au bénéfice des pauvres (7):

• S'attaquer au fardeau que représente la maladie : veiller à ce que les ressources soient appliquées aux affections qui font que ce fardeau frappe en particulier les pauvres;
• Fournir des services sociaux de base : donner priorité aux services sociaux de base, aux soins de santé primaires, à la prévention et aux services curatifs de base, et aussi à la promotion sanitaire et aux interventions chirurgicales essentielles;
• Diriger les ressources vers les zones pauvres : prêter attention aux zones rurales et aux zones périurbaines pauvres, aux groupes de population écartés et aux quartiers de taudis;
• Diriger les ressources vers les ménages et les communautés les plus pauvres : épargner aux plus pauvres des coûts qu'ils ne peuvent acquitter.

L'ACCÈS À LA SANTÉ EN MATIÈRE DE REPRODUCTION L'amélioration de la santé en matière de reproduction est essentielle pour améliorer l'état de santé général des pauvres. Les affections liées à la santé en matière de reproduction représentent la moitié des dix principales causes de morbidité dont souffrent les femmes d'âge procréateur. Ces maladies sont sensiblement plus fréquentes parmi les groupes de population pauvres et à fécondité élevée.

De tous les groupes de revenu, les pauvres sont celui qui a le moins accès à l'information et aux services de santé en matière de reproduction et qui est le plus exposé à divers risques. Les pauvres souhaitent généralement des familles plus nombreuses que les plus aisés et ils ont plus de grossesses non désirées ou non planifiées. Le grand nombre de grossesses non planifiées se traduit par une fécondité effective très supérieure à la fécondité désirée. Cet état de choses rend nécessaires davantage de services de soins prénatals et d'accouchement sans danger, ainsi que de services de planification familiale qui soient de qualité, afin de réduire le nombre de grossesses non désirées et la fréquence du recours à l'avortement.

Améliorer la qualité des services de santé en matière de reproduction est le moyen essentiel d'en améliorer l'accessibilité et l'utilité pour les pauvres (8). Le personnel accable souvent de mauvais procédés les clients pauvres, qui ne disposent pas d'information et n'ont pas suffisamment de confiance en eux-mêmes pour mettre en question leur traitement ou le prix du service. La qualité dépend d'un approvisionnement assuré de médicaments et de produits, non moins que d'une bonne formation et supervision. La compétence technique importe, mais il importe aussi que le personnel respecte la dignité individuelle des usagers, réponde à leurs questions et les considère comme des individus dont les besoins et l'enracinement culturel diffèrent.

LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE Les institutions religieuses et charitables, notamment les lieux de culte, les écoles, les hôpitaux, les réseaux de fourniture de vivres, les hospices, les établissements d'enseignement ou les prestataires de soins d'ordre physique et moral, fournissent souvent la totalité des services existants dans les communautés pauvres, surtout là où les services publics font défaut ou sont inaccessibles.

Les conférences sur la population et sur les femmes de 1994 et 1995 ont demandé une participation communautaire accrue, surtout pour donner aux femmes et aux autres groupes marginalisés - les très pauvres, les adolescents et les sidéens - une voix au sein de la communauté et dans les activités de développement. Les organisations solides de la société civile peuvent faciliter ce processus.

La décentralisation des soins de santé peut favoriser la participation communautaire, mais pour que la décentralisation se fasse au bénéfice des pauvres, ceux-ci doivent eux-mêmes participer à la fixation des priorités. L'intervention directe des parents et des animateurs de communauté est particulièrement importante quand il s'agit d'aborder et de résoudre des problèmes de santé en matière de reproduction chez les jeunes, comme les grossesses d'adolescente et la prévention du VIH/sida.

Les avocats des pauvres s'efforcent de faire en sorte que les besoins de santé en matière de reproduction ne soient pas oubliés dans les systèmes décentralisés (9). Ils ont demandé l'accès universel des femmes pauvres aux services de maternité sans danger, à savoir notamment les soins obstétricaux d'urgence, par exemple, et demandé aussi que les sidéens soient traités équitablement. Des mouvements communautaires ont surgi pour prêter appui à leurs membres touchés par le VIH/sida, surtout aux orphelins, en dépit de l'opprobre et de la discrimination associés à la maladie. Les systèmes communautaires d'assurance et de soutien peuvent aider les femmes à se protéger des risques et à obtenir accès aux services dont elles ont besoin - par exemple, un transport d'urgence pour les femmes enceintes dont le travail se déroule difficilement. Une société civile active peut créer un environnement propice à l'action communautaire (10).

RÉPONDRE AUX BESOINS SPÉCIAUX Le Programme d'action de la CIPD a demandé de mettre au point de meilleurs programmes de population et de développement, tout en veillant à ce qu'ils prennent en considération les groupes les plus vulnérables et les plus défavorisés de la société, notamment la population rurale et les adolescents (11). Il a souligné que les programmes centrés sur la population, parmi d'autres avantages, contribuaient à l'affranchissement des femmes et à l'amélioration de la santé, surtout dans les zones rurales (12). Il a demandé en particulier que l'accent soit mis sur la satisfaction des besoins des groupes de population sous-desservis sur le plan de la santé en matière de reproduction, y compris les adolescents, " compte tenu des droits et responsabilités des parents et des besoins des adolescents et des pauvres dans les zones rurales aussi bien qu'urbaines. " (13).

LES RURAUX ET AUTRES GROUPES DE POPULATION SOUSDESSERVIS L'expérience montre que la réduction de la pauvreté dépend du succès des programmes de développement rural14 (14). Les pauvres des zones rurales ont encore un volume plus élevé de besoins non satisfaits concernant les services de planification familiale, avec la fécondité non désirée qui en résulte, que ceux des zones urbaines. Cet état de choses contribue à la pression démographique sur l'environnement local, ce qui détermine une migration vers les villes surpeuplées et leurs environs (15).

L'examen du Programme d'action après cinq ans a encouragé les pays à faire en sorte que l'aide des donateurs de la communauté internationale soit investie de manière à en maximiser les avantages pour les pauvres et autres groupes de population vulnérables (16).

LES MIGRANTS DES ZONES URBAINES Si les villes ont dans l'ensemble de meilleurs services sociaux que les zones rurales, les quartiers de taudis et bidonvilles urbains sont souvent négligés. Il en va de même des villes d'importance moyenne, qui grandissent assez rapidement (17). Elles fournissent les marchés et les services locaux et font le lien entre la campagne et les grandes agglomérations; cependant, elles reçoivent un soutien du pouvoir central relativement réduit et n'ont pas le pouvoir de collecter des fonds sous forme d'impôts et redevances. On se préoccupe davantage actuellement de découvrir où les pauvres sont concentrés, afin d'orienter vers eux services, subventions et autres ressources.

LES RÉFUGIÉS ET LES PERSONNES DÉPLACÉES Les personnes chassées de leurs foyers par des catastrophes naturelles, des bouleversements politiques, des luttes sociales et des conflits comptent parmi les plus pauvres d'entre les pauvres. Elles vivent souvent dans des camps temporaires où les services sociaux sont limités au minimum et où les organismes internationaux d'assistance fournissent l'aide disponible, quel qu'en soit le volume, afin de répondre aux besoins immédiats et de planifier leur réinstallation.

Femmes et enfants représentent les trois quarts des personnes déplacées et des réfugiés. Un quart sont des femmes d'âge procréateur. Parmi celles-ci, une sur cinq en moyenne est enceinte. Il est possible qu'elles aient été violées ou victimes de sévices dans leur domicile ou durant la fuite. La violence sexuelle et l'exploitation ne sont que trop communes dans les camps de réfugiés. Pour ces femmes qui souffrent déjà, l'accouchement est encore plus dangereux qu'il ne le serait à leur domicile, à moins que certains services de base ne soient offerts. Elles ont parfois besoin de conseils et d'appui psychologique.

Pour les groupes de population en crise, les services de santé en matière de reproduction sont non moins importants que les vivres, l'abri, l'eau et la sécurité physique. Ils sauvent la vie de femmes. Ils sont essentiels à la santé et à la dignité dans les cas extrêmes.

L'UNFPA prête son appui dans les situations d'urgence en mettant l'accent sur les points suivants :

• maternité sans danger, assurée par les conditions hygiéniques de l'accouchement, la planification familiale et les soins obstétricaux d'urgence;
• information et services de planification familiale;
• prévention et traitement des infections de l'appareil génital et des IST;
• prévention du VIH/sida, y compris l'information sur les précautions à prendre par tous;
• santé des adolescents;
• prévention et traitement de la violence sexuelle et sexiste (18).

LES ADOLESCENTS Il y a actuellement plus d'un milliard de jeunes âgés de 10 à 19 ans dans les pays en développement, soit le chiffre le plus élevé qui en ait jamais existé. Ce groupe d'âge ne cessera probablement de grandir au moins jusqu'au milieu du siècle, augmentant encore de 174 millions d'ici 2050. Ces jeunes sont les travailleurs productifs et les parents de demain - mais ils ont besoin d'information et de savoir-faire pour protéger leur vie et leur santé et pour accomplir leur potentiel.

Lors des réunions internationales, les jeunes demandent respect, encouragements et aide morale à l'heure où ils vont aborder l'âge adulte. Les jeunes ont fait connaître leurs besoins chaque fois qu'ils en ont eu la chance - à des réunions régionales d'adolescents (19) et à la session extraordinaire des Nations Unies consacrée aux enfants, tenue en mai 2002 à New York.

L'accès des jeunes à l'information et aux services concernant la santé en matière de reproduction a été limité - même s'ils sont mariés - et le sujet a toujours été extrêmement délicat. Mais leurs besoins peuvent être satisfaits avec l'intervention appropriée des parents, familles, amis, animateurs culturels, communautés et compagnons d'âge. Outre l'éducation structurée, les jeunes ont besoin d'une éducation qui reflète la complexité de leur vie, et qui recouvre notamment la formation à une activité rémunératrice, l'acquisition de l'esprit d'entreprise, l'aptitude à négocier, le sens de l'équité entre les sexes, la santé et la nutrition - car ce sont là autant d'aspects de la préparationà la vie adulte.

LE MICROCRÉDIT Une profonde pauvreté déteint sur tous les aspects de la vie. De nombreux besoins s'interpénètrent : la santé est une question de logement, de nutrition, d'eau salubre et d'assainissement, aussi bien que de services de santé. Des approches intégrées mettent les individus en mesure de fixer la route qu'ils suivront pour échapper à la pauvreté.

Les programmes de microcrédit sont au nombre des moyens les plus efficaces d'affranchir les pauvres, et en particulier les femmes pauvres, en vue de leur progrès économique et social. Les montants prêtés sont généralement faibles, le plus souvent inférieurs à 100 dollars. Ces programmes, qui s'adressent à des groupes, encouragent leurs membres à travailler ensemble et à se soutenir mutuellement, et ont acquis la sympathie des donateurs en partie parce que le taux de remboursement est traditionnellement très élevé. Ils comprennent souvent d'autres services, tels que l'alphabétisation et la planification familiale.

Le Sommet du microcrédit (1997) a adopté l'objectif d'offrir du crédit aux travailleurs indépendants et d'autres services professionnels aux 100 millions de familles les plus pauvres, et en particulier aux femmes. On se préoccupe notamment d'atteindre les plus pauvres dans chaque pays. En 2000, le microcrédit a atteint près de 31 millions de clients, plus de 19 millions dans les ménages les plus pauvres et plus de 14 millions de femmes parmi les plus pauvres (20).

La Campagne internationale pour le microcrédit a mis au point des " trousses d'outils " pour mesurer le degré de pauvreté d'un ménage et identifier les ménages les plus pauvres. Parmi ces outils, il faut citer une Classification participative selon la richesse, qui a recours à des informateurs de la communauté pour identifier les ménages pauvres, et l'Indice des ménages pauvres en liquidités, fondé sur une série commune des caractéristiques des ménages. La formation et la diffusion progressent, particulièrement en Afrique et en Asie.

Le microfinancement a montré aux femmes comment gagner de l'argent, mais la question se pose aussi de savoir qui contrôle les ressources qu'elles apportent au ménage. La participation des hommes n'est pas garantie, et certains se sentent menacés par la nouvelle aptitude de leurs épouses à s'assurer un revenu.

AMÉLIORER LE SUIVI ET LES SYSTÈMES DE DONNÉES Les pays les plus pauvres ont besoin d'améliorer leurs systèmes de données pour suivre le progrès vers les MDG. L'UNFPA travaille avec des institutions partenaires du système des Nations Unies, les institutions financières internationales, des donateurs bilatéraux et des fondations pour renforcer la capacité nationale de suivi.

L'UNFPA a une longue expérience de l'appui à la collecte des données concernant la population. Après avoir d'abord prêté un large appui à certains pays lors de leur premier recensement, il leur a offert une assistance technique spécialisée. Dans de nombreux pays en développement à faible revenu, l'UNFPA fait fonction de coordonnateur de l'appui du système des Nations Unies dans la région. En 2000, le Cambodge a décerné au représentant de l'UNFPA l'un des plus grands honneurs nationaux pour son aide lors du premier recensement après des décennies d'instabilité politique.

L'UNFPA aide les pays à collecter des informations afin d'élaborer des réponses officielles aux problèmes qui apparaissent, par exemple l'impact de la crise économique de 1998 sur la santé en matière de reproduction en Asie du Sud-Est, et la qualité de vie des personnes âgées en Inde et en Afrique du Sud.

L'UNFPA a aidé à conduire des recensements et des enquêtes dans les camps de réfugiés et autres lieux d'accueil créés à la suite d'un conflit. Il s'est associé au soutien prêté par l'ensemble du système des Nations Unies aux organismes de recensement et d'établissement de statistiques dans de nombreuses situations d'urgence. Il a encouragé la recherche qualitative (21), par exemple les études sur la santé en matière de reproduction, la violence sexiste et les problèmes connexes parmi les personnes déplacées à l'intérieur de leur propre pays - dans ce cas en Angola. L'UNFPA a aidé à attester et faire connaître l'étendue des viols et agressions dont les femmes ont été victimes dans l'ex-Yougoslavie durant les guerres des années 90, afin qu'elles puissent obtenir l'assistance nécessaire. Au Timor oriental, le Fonds facilite la mise en place de la collecte de données et l'élaboration de politiques fondées sur ces données.

Les Enquêtes démographiques et sanitaires financées par l'UNFPA et d'autres donateurs sont importantes pour suivre le taux de mortalité, la fécondité, l'état de santé, la pauvreté et l'accès aux services, et pour montrer où des améliorations sont nécessaires (22). Ces enquêtes ont dégagé des méthodes pratiques d'évaluer la richesse afin de faciliter la recherche sur les politiques concernant la pauvreté (23).

IDENTIFIER LES BESOINS EN DONNÉES AÀ mesure que le personnel affecté aux programmes, les chercheurs, les décideurs, les ONG et d'autres utilisateurs précisent leurs besoins en données, l'UNFPA s'occupera de promouvoir des approches intégrées de l'évaluation. Par exemple, le Fonds peut proposer d'inclure des mesures clefs se rapportant à la démographie et au comportement dans les enquêtes économiques et autres, de rendre plus attentifs aux sexospécificités les systèmes de collecte de données et les indicateurs, et de combiner différentes mesures dans des bases de données destinées aux décideurs.

Avec la décentralisation, les communes ou districts prennent des décisions relatives aux priorités dans les plans de développement et la prestation des services de santé au niveau local. Ces organes locaux ont besoin d'avoir accès aux données locales et de recevoir une formation concernant leur utilisation afin de prendre des décisions sur les politiques et programmes qui soient fondées sur les données existantes. L'UNFPA soutient l'accès à l'autonomie des décideurs locaux et leur donne une information exacte et à jour sur laquelle baser leurs décisions relatives aux priorités sur le plan de la santé en matière de reproduction et de l'affranchissement des femmes.

Les décideurs locaux feront usage des données ainsi améliorées concurremment avec les intrants directement fournis par les populations touchées afin de cibler les interventions, prendre les décisions de financement et formuler des stratégies adaptées aux besoins.

Les données de recensement permettent de dresser des " cartes de la pauvreté " où apparaissent les quartiers pauvres. Cela aide à situer les points de prestation de services et les systèmes d'intervention mobiles pour obtenir la couverture la plus large possible (24). Les pays ont besoin d'améliorer les données non seulement sur les tendances démographiques et la qualité de vie, mais aussi sur les avantages et les coûts des programmes, la provenance des ressources qui les alimenteront et une manière plus efficace d'utiliser ces ressources.

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