Santé et pauvreté

	Aperçu général
	Santé en matière de production et pauvreté
	Mesures des différences dans l'état de santé entre riches et pauvres
	Pour plus d'équité dans les soins de santé

Pour plus d'équité dans les soins de santé

L'investissement dans les services de santé de base ne constitue dans les pays en développement qu'une fraction du montant nécessaire. Les pays à faible revenu dépensent seulement 21 dollars par habitant et par an pour tous les types de soins de santé, une plus grande partie allant à des services curatifs coûteux au détriment de la prévention et des soins de base. La Commission OMS/Banque mondiale sur macroéconomie et santé (35) a estimé qu'un montant additionnel de 30 milliards de dollars par an serait nécessaire. Les pays les plus pauvres ou bien ont des priorités plus urgentes, comme le service et le remboursement de la dette, la défense ou le développement industriel, ou bien sont totalement dépourvus des moyens de financement voulus.

LA RÉFORME DU SECTEUR SANITAIRE Ces contraintes ont obligé le secteur sanitaire à chercher un mode d'utilisation plus efficace des ressources disponibles; à rendre plus stricte la responsabilité effective des prestataires et des organismes de contrôle; à dégager un revenu complémentaire au moyen de redevances et autres charges, et à trouver les moyens de garantir un flux régulier de ressources. Ces initiatives sont groupées sous le nom de " réforme du secteur sanitaire ".

En dotant le secteur sanitaire d'une solide assise financière, on ne peut qu'améliorer l'efficacité et la qualité des services de santé et promouvoir l'équité des soins de santé. Dans leur examen, après cinq ans, du Programme d'action de la CIPD, les gouvernements ont reconnu que les pays devaient inclure la santé en matière de reproduction dans la réforme du secteur sanitaire.
" Les gouvernements, en collaboration avec la société civile, y compris les organisations non gouvernementales, les donateurs et le système des Nations Unies, devraient : a) accorder un rang de priorité élevé à la santé en matière de sexualité et de reproduction dans le contexte plus large de la réforme du secteur de la santé, y compris le renforcement des systèmes de santé de base, dont peuvent bénéficier en particulier les pauvres… " (36)

FAIRE DE LA SANTÉ EN MATIÈRE DE REPRODUCTION UNE PRIORITÉ TIl n'y a aucune garantie que les pays feront de la santé en matière de reproduction une priorité au titre de la réforme, surtout dans les systèmes décentralisés. Cependant, les ensembles de services de santé essentiels comprennent ordinairement certaines composantes de santé en matière de reproduction, notamment la maternité sans danger, la planification familiale, et des mesures contre les infections sexuellement transmissibles, dont le VIH/sida (37).

Selon l'OMS, la réforme du secteur sanitaire en Colombie, qui recouvre la santé en matière de reproduction, a eu pour effets d'affecter davantage de ressources financières aux soins de santé, de mettre en relief l'importance d'utiliser plus efficacement les ressources, de réduire la dépendance par rapport aux donateurs, de susciter un large soutien à la promotion de la santé et aux soins préventifs, et de faire prêter une attention particulière aux groupes sous-desservis. Toutes ces tendances ont eu un impact positif sur la prestation des services de santé en matière de reproduction dans ce pays (38) Au début des années 90, la Zambie a commencé l'une des réformes les plus ambitieuses du secteur sanitaire en Afrique. Le système de santé réformé et décentralisé comprend un ensemble de services de santé essentiels, avec des composantes de santé en matière de reproduction (santé maternelle et infantile, planification familiale, prévention et traitement des IST et du VIH/sida), des mesures contre le paludisme et la tuberculose, et une attention spéciale à l'eau et à l'assainissement. La santé des adolescents en matière de reproduction, des mesures contre la violence sexiste et la prévention de l'avortement font partie intégrante de l'ensemble (39). Ces réformes n'ont pas été entièrement appliquées, en partie parce que les ressources manquent pour concrétiser l'ensemble de services et assurer la fourniture des médicaments.

Pour protéger les chaînes d'approvisionnement, il faut prendre des précautions spéciales dans le cadre de la réforme du secteur sanitaire. Au Ghana, la réforme sanitaire n'a ni entravé ni facilité la fourniture de contraceptifs, en partie parce que le système logistique des contraceptifs est un élément distinct et que les donateurs fournissent les produits (40). Au Kenya, la bonne performance d'un système logistique analogue des contraceptifs a donné au Ministère de la santé certaines idées pour réformer le système logistique des médicaments essentiels (41). LES PARTENARIATS Les partenariats entre secteur public et secteur privé peuvent améliorer l'accès aux services. Au milieu des années 80, la Bolivie a créé une organisation distincte, PROSALUD, dans le cadre de la réforme du secteur sanitaire. Conçu pour améliorer un accès équitable à des services de base de meilleure qualité et rentables, y compris dans le domaine de la santé en matière de reproduction, PROSALUD est plus efficace que le Ministère de la santé et s'est acquis une position de pointe en matière de prestation des soins de santé (42).

En Bolivie et dans les autres pays d'Amérique latine, les ONG sont des avocats résolus de la santé en matière de reproduction et du droit des clients à des services de qualité dans le cadre de la réforme du secteur sanitaire. " La participation des clients et leur accès à l'autonomie, sous forme d'apports des consommateurs à la conception, à la prestation et à l'évaluation des services de santé, aident à les rendre mieux informés des services qu'ils reçoivent, en même temps que plus exigeants. " (43)

Le VIH/sida a un profond impact sur la réforme du secteur sanitaire et la mobilisation de la société civile, surtout en Afrique où les gouvernements sont souvent lents à réagir. L'expérience faite dans la province de Phayao, en Thaïlande, qui a le taux le plus élevé de cas de sida officiellement signalés dans le pays, a montré qu'une réaction efficace au sida exige plus qu'un ensemble de soins de santé. Elle impose une réorganisation du système sanitaire afin de fournir des soins, une catalyse de l'action communautaire afin de promouvoir un changement de comportements, et l'intégration des préoccupations d'ordre sanitaire aux intérêts majeurs de tous les secteurs de la société (44).

DÉPENSES, ACCÈS ET QUALITÉ Les dépenses de santé engagées par les gouvernements favorisent généralement les riches, avant tout parce qu'une part disproportionnée du budget va aux soins curatifs et aux hôpitaux, que les riches utilisent davantage, plutôt qu'aux services utilisés par les pauvres, comme ceux qu'offrent les dispensaires (45). Une comparaison entre les dépenses de santé du secteur public consacrées aux différents quintiles de revenu dans 12 pays de différentes régions46 (46) illustre cette inégalité. Dans la majorité de ces pays, les 40 % les plus riches reçoivent une part plus importante des dépenses totales que les 40 % les plus pauvres. Dans quatre pays seulement, tous situés en Amérique du Sud, les 40 % les plus pauvres et les 40 % les plus riches reçoivent une part comparable des ressources affectées à la santé par le secteur public.

Dans six pays d'Afrique, " le quintile le plus riche de la population tire des programmes de soins de santé primaires du secteur public des avantages supérieurs d'environ 50 % à ceux qu'en tire le quintile le plus pauvre. "(47). Une étude menée en Inde a montré que le quintile le plus riche de la population bénéficie d'environ 32 % des services de santé du secteur public, contre environ 10 % pour le quintile le plus pauvre (48). Dans ce pays, les inégalités entre pauvres et riches sont sensiblement plus marquées dans les États les plus pauvres et les zones rurales que dans les zones urbaines. Elles sont moins marquées dans les services de consultation externe et de soins de santé primaires que dans les services hospitaliers, mais la majorité des dépenses publiques vont aux soins hospitaliers. Font exception à cet égard les vaccinations, qui sont en général plus également réparties entre les divers groupes socioéconomiques.

L'inégalité apparaît moindre dans certains pays. Au Viet Nam, par exemple, les plus pauvres reçoivent presque leur part proportionnelle des dépenses de santé en matière de reproduction. Quand les plus riches s'approprient plus que la part proportionnelle à leur nombre, c'est parce qu'ils se rendent dans les hôpitaux ou des dispensaires de haute qualité pour des services tels que la contraception, que les pauvres obtiennent dans des centres plus modestes.

De moindres écarts dans la répartition des services entre riches et pauvres ne signifient pas que l'accès à l'information et aux services soit équitable. Les pauvres sont encore exposés à des risques plus sérieux, et plus fréquemment, que les riches. Si l'on mesure les dépenses de santé en fonction des besoins plutôt que de la taille des groupes de population, les pauvres sont très loin d'obtenir leur juste part.

LA MESURE DE LA QUALITÉ DES SYSTÈMES DE SANTÉ On définit souvent l'équité dans le secteur sanitaire par l'égalité d'accès aux services de santé en fonction du besoin, chacun rétribuant les services en fonction de sa capacité de paiement. C'est là, ou cela devrait être, l'un des buts de la réforme du secteur sanitaire.

Néanmoins, il y a peu de données pratiques qui montrent comment réaliser l'équité tout en rendant les soins de santé publics et privés plus efficaces, rentables et viables à long terme(49). Un moyen de promouvoir l'équité est de faire une place privilégiée aux services que les pauvres peuvent utiliser, notamment la planification familiale, la maternité sans risque et d'autres aspects de la santé en matière de reproduction. Il faut prendre soin de préserver ces services lors de la décentralisation.

De manière paradoxale, les pauvres n'utilisent souvent pas les services de santé publique, même quand ils sont disponibles (50). Une raison en est que les pauvres, comme tous les autres groupes socioéconomiques, sont soucieux de qualité quand ils font des choix en matière de soins de santé; or les pauvres reçoivent ordinairement les soins de la plus basse qualité - ils sont durement traités par un personnel peu motivé, mal payé, qui exige un paiement pour ses soins et a souvent peu à offrir. Les agents sanitaires sont souvent eux-mêmes victimes de systèmes de santé au fonctionnement médiocre, qui ne fournissent pas les médicaments, l'équipement et le soutien nécessaires pour que le personnel puisse faire son travail (51). 51 C'est pourquoi, en de nombreux pays, les pauvres préfèrent payer des prestataires du secteur privé ou des ONG pour des soins qu'ils estiment de meilleure qualité (52).

Le Rapport sur la santé dans le monde, 2000, a conclu que la santé et le bien-être dépendent de la plus ou moins bonne performance des systèmes de santé. Pratiquement tous les systèmes de santé pourraient mieux utiliser les ressources : leur mauvais emploi entraîne un grand nombre de décès et d'invalidités permanentes qui pouvaient être prévenus, des souffrances inutiles, des injustices, l'inégalité et le refus aux individus de leur droit fondamental à la santé (53). Parmi les propositions visant à renforcer la prestation des services de santé, il faut citer notamment la suggestion que les gouvernements devraient changer de rôle : ne plus seulement fournir des services, mais aussi les financer, verser des subventions et laisser les pauvres choisir parmi les prestataires du secteur privé et des ONG.

Les mécanismes de financement (54) déterminent dans une large mesure où les soins de santé sont disponibles et qui a accès aux services, ce qui a un effet non seulement sur l'équité et la qualité,(55) mais aussi sur la mesure dans laquelle les patients peuvent éviter les frais ruineux qu'entraîne une maladie.

LES REDEVANCES DES USAGERS La plupart des gouvernements reconnaissent qu'ils ne peuvent fournir des services gratuits à tous leurs nationaux avec le seul produit de leurs recettes et des impôts. Cependant, rares sont ceux qui dans les pays en développement ont accès à une assurance sociale ou privée, et les redevances à verser en échange de services deviennent actuellement plus courantes.

Les redevances ont été introduites dans les services de santé publique pour alléger la pression financière et aider à couvrir les coûts d'une amélioration de leur qualité, (56) mais leur effet sur les pauvres donne lieu à des jugements contradictoires. Certaines études montrent qu'une légère augmentation des redevances n'a pas d'effet négatif, surtout si la qualité des soins s'améliore 57), mais il y a de nombreuses preuves qu'elle a empêché les femmes et enfants pauvres de recevoir les soins de santé nécessaires (58). Éliminer les redevances peut aussi être une source de problèmes : dans un district sanitaire d'Afrique du Sud, une telle mesure entrée en application pour tous les soins primaires, en 1997, a eu pour effet de faire venir plus de patients pour des services curatifs, mais avec pour autres résultats la congestion des dispensaires et une réduction de la durée des consultations, de sorte que des mères ont peut-être été découragées d'amener leurs enfants pour les soins postnatals, le suivi de la croissance et les vaccinations (59).

La plupart des pays où sont perçues des redevances ont aussi des régimes d'exemption pour les pauvres, mais les exemptions ont été difficiles à mettre en oeuvre et imposer. En Ouganda, par exemple, les directives prévoient un taux d'exemption d'environ 30 % pour les pauvres. Mais ceux qui sont incapables de payer ont plus de chance d'être refoulés que de se voir accorder l'exemption; de nombreux patients pauvres jugent absolument inutile d'essayer même de recevoir des soins de santé dans de telles conditions (60). D'après les nouvelles reçues du Lesotho, du Ghana et du Bangladesh, il semble que ceux qui ont besoin d'une exemption ne l'obtiennent pas (61).

AUTRES APPROCHES Les régimes à financement communautaire semblent prometteurs, mais la plupart des communautés ont besoin de l'appui gouvernemental pour les mettre en place, comme dans le cas du système de Dana Sehat (Indonésie), (62), qui couvrait en 1994 13 % des villages indonésiens. L'Inde et la Chine ont aussi utilisé des régimes à financement communautaire pour les soins de santé.

Le financement social ou l'assurance sociale peuvent élargir l'accès aux soins de santé en matière de reproduction. Dans l'État de Kebbi, au Nigéria, la Société d'Afrique de l'Ouest pour la prévention de la mortalité maternelle a créé un fonds destiné à l'achat de combustible pour le transport d'urgence vers les centres obstétricaux (63). En Indonésie, un régime d'assurance communautaire, qui a donné de bons résultats, permet à un plus grand nombre de femmes d'atteindre les centres délivrant des soins obstétricaux d'urgence (64).

Le régime d'organisation des soins (managed care), introduit en Amérique latine dans le cadre de la réforme sanitaire, a aggravé les inégalités. Les organismes spécialisés dans ce domaine ont choisi de s'occuper des jeunes et des personnes en assez bonne santé qui déposent peu de réclamations, laissant les autorités locales sousfinancées couvrir les patients plus âgés, plus maladifs et donc plus coûteux (65).

Les services doivent trouver un équilibre entre la nécessité de dégager des revenus et les besoins de leurs propres usagers, surtout des pauvres. Les plus pauvres d'entre les pauvres - c'est-à-dire 1,2 milliard environ de personnes qui vivent avec moins d'un dollar par jour - ne peuvent payer de redevance, si faible soit-elle, sous quelque forme que ce soit, pour les soins de santé. Les redevances officielles et officieuses imposées dans le monde entier pour renflouer des budgets de santé ployant sous le fardeau reviennent dans la pratique à interdire aux millions des plus pauvres l'accès aux soins de santé primaires et en matière de reproduction.

SANTÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE Un meilleur état de santé, y compris la santé en matière de reproduction, et un meilleur niveau d'éducation contribuent à la croissance économique (66). Les améliorations de l'état de santé et la réduction de la mortalité profitent notamment aux plus pauvres, parce que ce sont eux qui courent le plus de risques (67). Un meilleur niveau d'éducation aide les femmes, en particulier, à protéger leur santé et celle de leurs enfants et élargit leurs choix économiques. La hausse des revenus a pour effet d'améliorer le cadre de vie, de réduire la malnutrition et de rendre moins immédiate la menace liée aux frais qu'entraîne la mauvaise santé.

À mesure que les revenus s'élèvent, la santé s'améliore en moyenne, mais en même temps les inégalités se creusent dans l'état de santé, peut-être parce que les plus aisés sont les premiers à tirer profit des nouvelles technologies médicales qui accompagnent la croissance économique. Le résultat est que les pays où le revenu par habitant est le plus élevé accusent des inégalités plus marquées dans la santé des enfants que les pays pauvres où de larges écarts existent entre les plus riches et les plus pauvres (68).

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