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Santé et pauvreté
Les écarts sanitaires entre riches et pauvres sont généralement plus
marqués dans les pays pauvres que dans les pays riches, mais il n'est
pas nécessaire qu'il en soit ainsi. Les pays qui conçoivent leur système
de santé de façon à promouvoir l'égalité sont en mesure d'amoindrir
l'écart, quel que soit le revenu des patients. Le Viet Nam a réduit
les différences entre les plus riches et les plus pauvres à un ratio
inférieur à 2/1 selon la plupart des critères sanitaires (y compris
ceux qui concernent la santé en matière de reproduction) (15).
Cette observation s'applique aux pays riches aussi bien qu'aux
pays pauvres. Aux États-Unis, le pays du monde dont les dépenses
en soins de santé sont les plus élevées par habitant, les inégalités
dans l'accès à ceux-ci sont plus marquées que dans les autres pays
industrialisés. Ces disparités ont pour conséquence que le bilan
sanitaire d'ensemble y est moins bon. Par exemple, la mortalité
des nourrissons et des jeunes enfants est plus élevée aux États-Unis
que dans la plupart des pays de l'Union européenne.
LA MORTALITÉ INFANTILE ET LE NIVEAU DE RICHESSE
Une étude sur la mortalité infantile et les indicateurs de la santé en
matière de reproduction menée dans 44 pays en développement (16)
fait apparaître des différences fort importantes entre les régions,
de même qu'entre les riches et les pauvres à l'intérieur de chaque
pays. Les moyennes nationales ne révèlent qu'un aspect de la
situation réelle : la survie des enfants et la santé en matière de
reproduction sont des problèmes qui relèvent de l'équité à l'intérieur
d'un pays autant que du niveau général de richesse ou de
pauvreté. La survie et la santé des enfants sont liées au niveau
de revenu, entre les pays et à l'intérieur de chaque pays. Dans
certaines communautés pauvres des États-Unis, par exemple, les
niveaux de mortalité infantile sont voisins de ceux du Panama (17).
Les nourrissons et les enfants pauvres sont plus exposés à
mourir que ceux de familles plus aisées. Dans certains pays, par
exemple, le taux de mortalité des moins de cinq ans du quintile
le plus pauvre de la population est plus de quatre fois supérieur à
celui du quintile le plus riche (18).
D'après une comparaison portant
sur 44 pays en développement, le taux moyen de mortalité infantile
dans les familles les plus pauvres est deux fois plus élevé que dans
les familles les plus riches. L'objectif de réduire de moitié la mortalité
infantile pourrait être atteint dans plusieurs régions en
amenant les moyennes nationales au niveau du quintile le plus
riche de la population.
Mais dans certaines régions ce sera plus difficile. Dans l'Afrique
subsaharienne et en Asie du Sud, qui ont le taux de mortalité
infantile le plus élevé, l'écart entre les plus riches et les plus
pauvres est moins grand et, même parmi le quintile le plus riche,
le taux de mortalité infantile est plus élevé que la moyenne dans
d'autres régions.
Les risques sanitaires auxquels sont exposés les nourrissons et
les enfants sont pires dans les familles pauvres qui ont beaucoup
d'enfants. Les familles nombreuses sont plus fréquentes parmi les
pauvres, et les enfants de ces familles ont moins de chance de recevoir
les soins de santé préventive les plus élémentaires (19). Si les
enfants tombent malades, ils ont moins de chance d'être soignés.
Si l'enfant malade est une fille, elle court encore plus de risques.
Diagramme 4. Mortalité infantile : les différences
Nombre moyen de décès pour 1 000 naissances vivantes, du quintile le plus riche au
quintile le plus pauvre de la population, par région
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LA MATERNITÉ SANS DANGER
Dans n'importe quel pays, les
femmes pauvres sont beaucoup plus exposées que les femmes riches
à mourir en mettant au jour. Les taux de mortalité maternelle font
apparaître une plus grande inégalité entre pays riches et pays
pauvres que tout autre indicateur de santé publique couramment
utilisé, y compris les taux de mortalité infantile. La mortalité
maternelle est fonction de l'accès aux ressources et de l'accès aux
soins : les femmes qui deviennent enceintes dans les pays en développement
affrontent un risque de décès maternel de 80 à 600 fois
plus élevé que les femmes des pays développés (20).
Le risque que court une femme, tout au long de sa vie, de mourir
de causes liées à la maternité (grossesse, accouchement et complications
qui y sont liées) est le suivant :
- En Afrique, une fois sur 19;
- En Asie, une fois sur 132;
- En Amérique latine, une fois sur 188;
- Dans les pays développés, seulment une fois sur 2 976.(20).
Le décès d'une mère est plus qu'une tragédie individuelle. Il
peut avoir de graves conséquences, non seulement pour sa famille,
mais aussi pour la communauté et l'économie. Quand la mère
meurt, ses jeunes enfants courent aussi un risque accru de mourir (22).
Environ 500 000 femmes meurent chaque année de causes liées
à la maternité, et un nombre plusieurs fois supérieur souffrent de
maladies et de lésions consécutives à la grossesse et à l'accouchement.
Les pays en développement groupent 99 % de ces décès
(23). Ces
différences dans le taux de mortalité maternelle résultent tant
d'un risque plus élevé que du plus grand nombre de naissances
dans les pays en développement.
La fécondité non désirée, qui débouche sur la naissance d'enfants
non planifiés et non désirés, est plus élevée dans les milieux
pauvres et parmi les plus pauvres d'entre les pauvres. On a moins
d'information sur la morbidité maternelle (24) mais les différences
sont vraisemblablement du même ordre, car les causes - manque
d'information, d'accès, de soutien de la famille et de la communauté,
de ressources financières, de moyens de transport et de prestataires
de soins qualifiés (25) - sont en gros les mêmes que celles qui entraînent
des naissances non désirées.
Il existe aussi de larges différences à l'intérieur de chaque pays.
L'issue de la grossesse dépend de la santé et de l'âge de la mère, de
son état nutritionnel, de la manière dont se sont déroulées ses grossesses
antérieures et de l'espacement de la naissance des autres
enfants, ainsi que des ressources à sa disposition, de son niveau
d'éducation et de son accès à l'information et aux services.
Pour protéger la santé de la mère et du bébé, il faut :
-
Des soins prénatals de qualité;
- skilled attendants;
- Des accoucheuses qualifiées;
- Un endroit sûr où mettre au jour;
- L'accès aux soins obstétricaux d'urgence.
La plupart des décès maternels pourraient être évités. Dans
la plupart des pays en développement, les complications de la
grossesse et de l'accouchement sont une cause majeure de décès et
d'invalidité permanente pour les femmes âgées de 15 à 49 ans. De
meilleurs soins lors de l'accouchement et un accès plus général à
ceux-ci réduiraient très sensiblement la mortalité maternelle.
Les femmes pauvres n'ont pas accès aux services les plus coûteux
pendant ou après l'accouchement. L'accès aux services de
maternité et leur utilisation sont encore généralement plus déterminés
par le niveau de richesse que l'utilisation des contraceptifs
ou le nombre total d'enfants (voir diagrammes ci-après), peut-être
parce que les agents sanitaires qualifiés et les hôpitaux coûtent
relativement cher.
DES SOINS PRÉNATALS DE QUALITÉ Plus le revenu d'une
femme est faible, moins souvent elle recherche des soins prénatals,
mais les restrictions imposées aux femmes réduisent aussi l'accès
aux soins. Dans les 44 pays étudiés, plus des trois quarts des femmes
enceintes visitent un médecin, une infirmière ou une sage-femme
à un moment quelconque de leur grossesse. En Asie du Sud et en
Afrique du Nord, où les femmes sont moins libres de se déplacer,
la proportion est plus proche d'un tiers.
L'écart entre familles riches et familles pauvres est le plus
grand dans les pays où la moyenne nationale est la plus faible. En Asie du Sud, l'écart entre les groupes les plus riches et les plus
pauvres résulte du niveau particulièrement élevé des soins chez les
plus riches - même par rapport au quintile suivant. En Afrique du
Nord, où l'écart entre riches et pauvres est encore plus grand, les
différences entre les groupes classés selon le niveau de richesse
sont plus également réparties.
DES ACCOUCHEUSES QUALIFIÉES Les femmes pauvres ont
encore moins de chance de bénéficier d'une assistance qualifiée
lors de l'accouchement que de rechercher des soins prénatals. Dans
les pays d'Asie et l'Afrique subsaharienne, la chance est deux fois
moins grande. En Afrique du Nord, cependant, il est plus fréquent
pour une femme de mettre au jour avec une assistance qualifiée
que de rechercher des soins durant la grossesse.
Le recours aux soins prénatals et à l'aide d'accoucheuses qualifiées
progresse beaucoup plus vite, à mesure que le niveau de
richesse augmente, que le recours aux autres soins de santé de base,
comme la thérapeutique de réhydratation orale ou le traitement
médical pour la diarrhée et pour les infections respiratoires aiguës,
ou encore l'immunisation. La présence d'un médecin lors de l'accouchement
est l'indicateur qui varie le plus nettement en fonction
du revenu (26).
UN ENDROIT SÛR OÙ METTRE AU JOUR On note aussi une
corrélation très marquée entre le niveau de richesse et le fait, pour
une femme, de mettre au jour à son domicile ou dans un centre de
santé. Dans les 44 pays étudiés, près de 80 % des femmes du quintile
le plus pauvre ont leurs enfants à domicile. Près de 80 % des naissances
ont lieu dans un centre de santé pour les femmes du quintile
le plus riche, et la majorité des naissances pour les deux quintiles
les plus riches. La proportion des naissances à domicile augmente
régulièrement à mesure que l'on descend du quintile le plus riche
au quintile le plus pauvre.
Diagramme 5. Soins prénatals : les différences
Pourcentage des femmes enceintes suivies par un médecin, une infirmière ou une sage-femme,
du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche de la population, par région
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Diagramme 6. Assistance qualifiée lors de l'accouchement : les différences
Pourcentage des accouchements bénéficiant d'une assistance qualifiée, du quintile le plus
pauvre au quintile le plus riche de la population, par région
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LA FÉCONDITÉ ET L'UTILISATION DES CONTRACEPTIFS Il y a
peu de différence quant à la fécondité entre les groupes de revenu
dans les pays où les taux de fécondité sont supérieurs à six enfants
par femme (par exemple, Nigéria, Mali, Madagascar, Malawi, Niger,
Zambie, Burkina Faso, Bénin et Ouganda). Les plus riches ont généralement
moins d'enfants que les plus pauvres, mais le taux de
fécondité total ne tombe jamais à quatre enfants par femme.
Dans les pays d'Amérique latine, où la fécondité va d'environ
3,5 à 5,1 enfants par femme, les différences selon le niveau de
richesse sont parmi les plus marquées du monde. Dans six pays,
le quintile le plus riche a des taux de fécondité inférieurs au taux
de remplacement (moins de 2,1 enfants), tandis que le quintile le
plus pauvre a de 2,5 à 3,5 enfants de plus par femme.
Dans les pays à fécondité intermédiaire d'Europe et d'Asie, les
familles les plus riches sont au niveau de remplacement ou au-dessous,
et les familles les plus pauvres ont plus de deux fois plus
d'enfants (4,6 en République kirghize). Dans les pays d'Asie étudiés
(où le taux national de fécondité est compris entre 2,3 et 4,9),
les groupes de population riches n'ont pas tous atteint de faibles
niveaux de fécondité. Dans cinq d'entre eux, les plus riches ont
atteint des taux de fécondité égaux ou inférieurs au taux de remplacement,
tandis que les plus pauvres se situent au-dessus (entre
3,1 enfants par femme eu Viet Nam et 6,5 au Philippines). D'autres
pays sont moins avancés dans la transition. Au Népal, seuls les plus
riches ont moins de quatre enfants (2,9). Au Pakistan, seuls les plus
riches n'ont pas plus de quatre enfants, et dans tous les groupes
moins aisés les femmes en ont de 4,9 à 5,1.
LE RECOURS À LA PLANIFICATION FAMILIALE Les différences
d'accès, d'acceptation et d'utilisation de la planification familiale
sont la principale cause de la différence des taux de fécondité entre
riches et pauvres.
Plus le niveau général d'utilisation des contraceptifs par les
femmes est élevé, moins la différence entre femmes des groupes les
plus riches et les plus pauvres est marquée. Une fois que le recours
à la planification familiale est commun à plus de 40 à 45 % de l'ensemble
de la population, les différences entre groupes de richesse
inégale s'amoindrissent considérablement et la planification familiale
devient la norme acceptée.
Dans les pays d'Afrique subsaharienne, où la prévalence des
contraceptifs n'est que d'environ 10 %, les plus riches ont recours à
la planification familiale plus de cinq fois plus souvent que les plus
pauvres (27). Au Pakistan, pays où la prévalence est la plus faible de
toute l'Asie du Sud (9 %), la différence entre ces deux groupes est de
l'ordre de 1 à 20. Au Népal, où la prévalence est de 26 %, la différence
est à peine de l'ordre de 1 à 3. Les différences sont importantes
aux Philippines, où le recours aux contraceptifs est peu répandu;
mais en Indonésie et au Viet Nam, où la prévalence des contraceptifs
est élevée, les différences entre groupes plus ou moins riches
sont relativement faibles. Plusieurs pays d'Europe et d'Asie centrale
ont atteint un niveau général de prévalence de la planification
familiale voisin de 50 %, avec des différences plus faibles entre
riches et pauvres.
En Amérique latine, les taux généraux de prévalence des
contraceptifs sont élevés. Dans les pays à prévalence relativement
faible, les différences internes par niveau de richesse sont plus
marquées. Dans les pays où la prévalence est relativement forte, la
planification familiale est largement acceptée et d'autres facteurs
contribuent à expliquer la relation variable entre niveau de fortune
et prévalence des contraceptifs. En Afrique du Nord, les riches
recourent à la contraception deux fois plus que les pauvres.
Diagramme 7. Fécondité : les différences
Nombre de naissances par femme, du quintile le plus riche au quintile le plus pauvre de
la population, par région
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Diagramme 8. Planification familiale : les différences
Pourcentage des femmes mariées recourant à la planification familiale, du quintile le plus
pauvre au quintile le plus riche de la population, par région
by region
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LA PROCRÉATION CHEZ LES ADOLESCENTES Les femmes les plus
pauvres commencent à procréer plus tôt. Dans de nombreux pays
en développement, les femmes pauvres commencent à porter des
enfants entre 15 et 19 ans. Ce fait est à mettre en relation avec la
précocité de l'âge du mariage, la moindre capacité de négocier un
début plus tardif des rapports sexuels et de la procréation, et un
moindre accès à la planification familiale.
Les pays où la fécondité des adolescentes est faible dans l'ensemble
ont des différences de fécondité plus marquées entre les
jeunes en fonction du niveau de richesse. L'Amérique latine fait
exception à cet égard, avec un taux général de fécondité des adolescentes
relativement élevé et des différences marquées entre les plus
riches et les plus pauvres. Dans les familles les plus pauvres,
les jeunes ont des taux de procréation extrêmement élevés.
IEn Indonésie, aux Philippines et au Viet Nam, les adolescentes
les plus pauvres ont presque sept fois plus de chance d'avoir des
enfants que leurs compagnes plus aisées. Aux Philippines, les
jeunes femmes pauvres ont presque 11 fois plus de chance d'avoir un
enfant. Dans ces trois pays, la baisse de la fécondité des jeunes est
sans exception liée à l'élévation du niveau de richesse.
En Égypte, les différences entre les taux de fécondité des
adolescentes correspondent régulièrement au niveau de richesse.
Au Maroc, la fécondité des adolescentes est beaucoup plus faible
dans les familles riches que dans les familles pauvres.
Dans les pays d'Europe et d'Asie centrale, aucun rapport régulier
ne se dégage entre richesse et fécondité des adolescentes, ce qui
indique une interaction complexe entre accès aux services, variations
d'une ethnie à l'autre et différences régionales. Cependant,
les sous-groupes les plus riches ont ici encore le taux de fécondité
le plus faible chez les adolescentes.
Les pays d'Amérique latine accusent un écart considérable
entre le quintile le plus pauvre (avec 105 à 234 naissances pour 1 000
adolescentes) et les trois quintiles du milieu, et un autre écart
considérable entre ces groupes intermédiaires et le quintile le plus
riche (avec 18 à 58 naissances pour 1 000 adolescentes). C'est seulement
à Haïti, pays le plus pauvre de la région, qu'un unique et
considérable écart apparaît entre le quintile le plus riche et les
quatre quintiles les plus pauvres.
Dans certains des 22 pays étudiés en Afrique subsaharienne,
la fécondité des adolescentes diminue à mesure que la richesse augmente (28).
Beaucoup d'autres accusent un écart considérable entre le
groupe le plus riche et les autres, mais on n'observe pas de différence
régulière entre les groupes pauvres, probablement parce que
tous ces pays figurent dans la liste des pays les moins avancés, et
les plus riches ne sont aisés qu'en comparaison des plus pauvres.
En comparaison des autres régions, presque tout le monde y est
très pauvre (29).
Diagramme 9. Fécondité des adolescentes : les différences
Nombre de naissances pour 1 000 femmes âgées de 15 à 19 ans, du quintile le plus riche au
quintile le plus pauvre de la population, par région
Quintile le plus riche
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Diagramme 10. Aspects de la santé en matière de reproduction :
écarts relatifs entre les cinq quintiles, du plus riche au plus pauvre
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APERÇU GÉNÉRAL DES DIFFÉRENCES EN FONCTION DE LA RICHESSE Il y a des différences frappantes dans la mortalité infantile
entre les familles pauvres et les familles aisées. L'" écart sur
le plan de la santé en matière de reproduction " entre riches et
pauvres y est souvent au moins aussi marqué. La différence la plus
importante entre le quintile le plus pauvre et le quintile le plus
riche concerne l'accouchement assisté (service coûteux), mais la
fécondité des adolescentes est l'indicateur qui distingue le plus nettement
un groupe de revenu du groupe voisin. L'écart sur le plan
des grossesses d'adolescente entre riches et pauvres est plus marqué
que l'écart concernant tant la présence d'accoucheuses qualifiées
que la mortalité infantile.
Le recours aux services de planification familiale est moins
fonction de leur coût que du degré de motivation personnelle et
d'engagement des institutions à fournir ces services, de sorte que
les écarts entre riches et pauvres sont moins marqués pour les
groupes d'âge moins jeunes. Pour les jeunes, le mariage précoce, la
pression sociale et la répugnance à dépenser les fonds publics à la
protection de leur santé en matière de reproduction aggravent les
risques d'être à la fois jeune et pauvre.
DIFFÉRENCES ENTRE NIVEAUX DE SANTÉ NON BASÉES SUR LA RICHESSE WLe bien-être et la richesse ne dépendent pas exclusivement
du revenu et des comptes bancaires. L'infrastructure matérielle
et sociale, les perspectives ouvertes, les ressources, les savoir-faire
et l'information sont autant de facteurs qui y ajoutent ou en
retirent, sans parler de l'action de complexes processus sociaux
d'inclusion et d'exclusion. La situation géographique est essentielle :
les zones rurales offrent moins de services, d'informations et de
possibilités que les zones urbaines.
Quelques-unes des différences sur le plan de la santé en matière
de reproduction sont le résultat de la pauvreté des ruraux, mais
les différences sont visibles dans les zones urbaines aussi bien que
dans les zones rurales (30).
Un moins grand nombre de ruraux atteignent
les niveaux de revenu constatés dans les villes, mais les
pauvres reçoivent les pires services ici comme là. En Inde, par
exemple, les taux de fécondité totale et ceux des adolescentes,
l'usage des contraceptifs et les niveaux d'immunisation sont très
similaires dans les zones rurales et les zones urbaines, quel que soit
le niveau de revenu considéré. Dans les zones rurales, les plus
pauvres sont plus défavorisés que leurs homologues des villes : les
familles rurales ont un moindre accès aux services d'accouchement
sans danger, surtout s'ils impliquent la présence d'un personnel
hautement qualifié ou des installations spécialisées. Dans les
groupes les plus riches, les différences sont bien moindres entre
zones rurales et zones urbaines (31).
Les zones urbaines grandissent rapidement et la majorité des
pauvres du monde y résideront bientôt (32).
En théorie, les économies d'échelle et la facilité d'accès pourraient améliorer la couverture
des services, mais il y a déjà de grandes inégalités dans l'accès aux
services de base à l'intérieur des villes. D'autre part, les petites
villes, si elles sont mieux desservies que les zones rurales, sont
défavorisées par rapport aux grandes villes (33).
Le désavantage relatif des villes d'importance moyenne quant
aux services de santé constitue un problème croissant car une proportion
plus importante des citadins vient y habiter (34). Les autorités
municipales et autres autorités locales assument une responsabilité
accrue en vertu de la décentralisation de la gestion de la santé
publique, qui constitue un aspect de la réforme sanitaire, sans posséder
les ressources correspondantes ni le pouvoir de lever les fonds
nécessaires. Les gouvernements locaux auront de plus en plus de
mal à combler les lacunes dans la prestation des services.
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