Población, Pobreza y Objetivos Mundiales de Desarrollo: El Camino Hacia Adelante

	Marco
	Recomendaciones Para la Acción
	Recursos destinados a la población y la salud sreproductiva
	Inversiones en Servicios de Salud y Lucha Contra la Pobreza

Recomendaciones Para la Acción

COOPERACIÓN PARA AUMENTAR LA EFICACIA Los gobiernos, las comunidades, el sector privado y la comunidad internacional deben cooperar para aprovechar mejor sus ventajas comparativas y reducir la duplicación, el despilfarro y la ineficiencia. Esto ha sido una exhortación frecuente durante muchos años, pero la batalla contra la extrema pobreza le ha agregado un renovado énfasis.

PAPEL GUBERNAMENTAL La acción de los países para mejorar la salud de los pobres y reducir la desigualdad en materia de salud abarca:

• políticas económicas que contribuyan a la disminución de la pobreza;
• información sobre salud y servicios de salud;
• lucha contra las enfermedades infecciosas;
• legislación para mejorar la salud;
• subsidios a los servicios de salud para los pobres (2).

En El Informe Mundial sobre la Salud 2000 exhorta a los gobiernos a conducir mejor las cuestiones de salud pública y los recursos para el sector de salud, particularmente en beneficio de los pobres (3).

Para alcanzar la meta aprobada por consenso en la CIPD, relativa al acceso universal a los servicios de salud reproductiva hacia 2015, es preciso contar con medidas mínimas de seguridad - servicios gratuitos, atención subsidiada, planes de seguro y cargos al usuario de magnitud variable - para asegurar que los clientes pobres reciban atención en materia de salud reproductiva. "El programa de la CIPD ayuda a circunscribir la cuestión de la financiación de la salud en lo concerniente a las necesidades de los clientes y la ampliación de sus medios de acción. La pregunta que debe formular cualquier iniciativa de políticas es ¿perjudicará a los pobres? y ¿discriminará contra la mujer?" (4)

DOCUMENTOS NACIONALES DE ESTRATEGIA PARA LA REDUCCIÓN DE LA POBREZA The World El Banco Mundial y el sistema de las Naciones Unidas, inclusive el UNFPA, están coordinando su asistencia para el desarrollo de los países más pobres. Un importante instrumento es el Documento de Estrategia para la Reducción de la Pobreza (PRSP), que esboza las prioridades y los planes de acción nacionales, tras análisis amplios y participatorios conducidos por el gobierno y los interesados nacionales, inclusive grupos de la sociedad civil, parlamentarios y entidades del sector privado.

Se reconoce que dichos planes son un importante vehículo para avanzar hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Si se los actualiza regularmente, servirán de base para la puesta en práctica y el monitoreo. Los planes pueden también constituir la base para la mitigación de la deuda en virtud de la Iniciativa para países muy endeudados (HICI), en los países que reúnan los requisitos necesarios, y también para otorgar préstamos en términos concesionales a otros países.

Muchos países ya han preparado documentos preliminares (llamados PRSP provisionales) o han finalizado sus planes e iniciado un proceso continuo de puesta en práctica, monitoreo y revisión. Tras analizar el proceso se llega a la conclusión de que muchos de los planes en preparación son correctos desde el punto de vista analítico y son prácticos. No obstante, es necesario perfeccionarlos más para crear capacidad en los países y asegurar una más plena participación de una amplia gama de interesados directos nacionales (5). El enfoque participatorio del desarrollo, orientado a las personas, promulgado en la CIPD y en otras conferencias internacionales, ha adelantado notablemente en el último decenio, pero será preciso que los adelantos continúen.

Un examen realizado por el UNFPA de 44 PRSP provisionales mostró que también se necesitan otras mejoras, para asegurar la más plena incorporación de cuestiones de población, salud reproductiva, equidad de género y derechos humanos (6). A fin de subsanar esas omisiones, el UNFPA asignará alta prioridad al desarrollo coordinado, inclusive la preparación de PRSP, la reforma del sector de salud, los enfoques sectoriales y las Evaluaciones Comunes para los Países del sistema de las Naciones Unidas, así como a la participación de la sociedad civil.

ORIENTACIÓN DE LOS PROGRAMAS PARA QUE LLEGUEN A LOS POBRES Para lograr mayor eficacia en la mitigación de la pobreza, es menester que los beneficios de los programas lleguen directamente a los pobres.

En el Programa de Acción de la CIPD se enumeran varios buenos ejemplos de servicios orientados directamente a los pobres. Dado que reconoce la orientación al servicios social del Programa de Acción, el UNFPA ha conducido debates interinstitucionales sobre políticas de servicios sociales básicos. Los programas eficaces de población y salud reproductiva hacen hincapié en los servicios individuales y las necesidades de información de las personas. Los principios de orientación de los servicios ya están bien establecidos en materia de salud reproductiva, pero además es necesario que los servicios de salud lleguen a los pobres con la prevención y el tratamiento de importantes enfermedades contagiosas.

La efectividad para los pobres de los programas de salud reproductiva depende de escuchar sus opiniones e involucrarlos en el diseño y la ejecución de los programas. Esto es especialmente importante en lo concerniente a las mujeres, pues son ellas quienes más han de beneficiarse con los programas de población y salud reproductiva.

No basta con encauzar la asistencia técnica y financiera hacia los países más pobres; los programas dentro de un mismo país deben orientar los recursos nacionales e internacionales hacia los más pobres entre los pobres, quienes deben recibir protección y apoyo y posibilidad de hacer oír su voz.

Los principios básicos son simples:

• orientar los servicios para que lleguen a los pobres;
• reducir los costos que los pobres deben sufragar;
• dar a los pobres una voz en el diseño, la realización y el monitoreo de programas;
• proporcionar apoyo oficial a los servicios públicos, inclusive a los servicios que tienen grandes efectos indirectos;
• prevenir el estrés: la prevención es menos costosa es menos costoso que la cura (a menudo, tanto a corto como a largo plazo);
• mejorar la calidad de los servicios;
• mejorar los datos para monitorear lo que necesitan los pobres, y lo que obtienen;
• promover programas que lleguen a los pobres y mejorar los datos utilizados para prestar servicios y movilizar los recursos y el apoyo necesarios;
• reducir la ineficiencia y la falta de equidad.

Los analistas distinguen cuatro medios de orientar los recursos de salud hacia los pobres: (7)

• Abordar la carga de la enfermedad: velar por que los recursos se destinen a los trastornos de salud que crean una mayor carga de enfermedad entre los pobres;
• Proporcionar servicios sociales básicos: dar prioridad a los servicios sociales básicos, la atención primaria de la salud, los servicios preventivos y curativos básicos, además de la promoción de la salud y los servicios quirúrgicos esenciales;
• Orientar recursos hacia las zonas pobres: proporcionar atención a las zonas rurales y periurbanas pobres, a los poblados remotos y a los tugurios;
• Orientar los recursos hacia los hogares y comunidades más pobres: proteger a los más pobres contra una carga financiera que no pueden sufragar.

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Para que los pobres disfruten de buena salud, es importante mejorar los servicios de salud reproductiva. Los trastornos relativos a la salud reproductiva representan más de la mitad de la carga de enfermedad que soportan las mujeres en edad de procrear. Esa carga es pronunciadamente mayor entre las poblaciones más pobres y cuyas tasas de fecundidad son más altas.

De todos los grupos por nivel de ingreso, los pobres son quienes tienen menos acceso a los servicios de salud reproductiva y la información al respecto y los que están más expuestos a los riesgos. Los pobres suelen ambicionar un mayor número de hijos que quienes están en posición más acomodada, pero también tienen más embarazos no deseados e involuntarios. Los altos niveles de embarazos involuntarios redundan en niveles de fecundidad aún más altos que los deseados. Esto acrecienta la necesidad de servicios de atención prenatal y partos sin riesgo y de servicios de calidad de planificación de la familia, a fin de reducir el embarazo no deseado y el recurso al aborto.

La mejora de la calidad de los servicios de salud reproductiva es la clave para aumentar su accesibilidad y su utilidad para los pobres.8 Los funcionarios a menudo son rudos o descorteses con los clientes pobres, quienes carecen de la información o de la autoconfianza necesarios para cuestionar el trato de que son objeto o el precio de los servicios. La calidad depende de un suministro fiable de medicamentos y otros productos, así como de la buena capacitación y supervisión. La competencia técnica es importante y también es importante que los agentes de salud respeten la dignidad personal del usuario, respondan a sus preguntas y se aproximen a ellos reconociendo que son individuos con diversas necesidades y diferentes procedencias culturales.

PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD Las instituciones confesionales y caritativas, inclusive los lugares de culto, las escuelas, los hospitales, los sistemas de distribución de alimentos, los hospicios y la enseñanza o atención pastoral, a menudo aportan los únicos servicios disponibles para las comunidades pobres, particularmente cuando los servicios públicos están ausentes o son inaccesibles.

En las conferencias sobre la población y sobre la mujer celebradas en 1994 y 1995 se exhortó a intensificar la participación de las comunidades y, en particular, a escuchar las voces de las mujeres y otros grupos marginados - los muy pobres, los adolescentes y las personas que viven con el SIDA - en la comunidad y en las actividades de desarrollo. Las fuertes organizaciones de la sociedad civil pueden contribuir a este proceso.

La descentralización de los servicios de salud puede contribuir a la participación comunitaria, pero para que beneficie a los pobres, es preciso que los pobres mismos participen en la fijación de prioridades. Es especialmente importante la participación directa de padres, madres y líderes comunitarios, para hablar y abordar los problemas de salud reproductiva de los adolescentes, entre ellos el embarazo en la adolescencia y la prevención del VIH/SIDA.

Hay promotores en acción para asegurar que las necesidades de salud reproductiva no se diluyan al adoptar sistemas descentralizados (9). Por ejemplo, dichos promotores han exhortado a proporcionar a las mujeres pobres acceso universal a servicios de maternidad sin riesgo, inclusive la atención obstétrica de emergencia, y también han exhortado a que se trate equitativamente a las personas que viven con el SIDA. Han surgido movimientos comunitarios de apoyo a los miembros de las familias afectadas por el VIH/SIDA, en particular los huérfanos, pese al estigma y la discriminación que conlleva esa enfermedad. Los seguros comunitarios y los sistemas de apoyo a la salud pueden ayudar, especialmente a las mujeres, a protegerse contra los riesgos y obtener acceso a los servicios necesarios, por ejemplo, transporte de emergencia para las embarazadas que tienen dificultades en el trabajo de parto. Una activa sociedad civil puede crear un ámbito de apoyo para la acción comunitaria (10).

SATISFACCIÓN DE NECESIDADES ESPECIALES TEl Programa de Acción de la CIPD instó a formular mejores programas de población y desarrollo, asegurando la rendición de cuentas a los grupos más vulnerables y postergados de la sociedad, inclusive las poblaciones rurales y los adolescentes (11). Destacó que los programas de población contribuyen al empoderamiento de la mujer y la mejora de la salud, especialmente en las zonas rurales, además de producir otros beneficios. 12 Exhortó a hacer particular hincapié en satisfacer las necesidades de salud reproductiva de los grupos de población con servicios insuficientes, entre ellos los adolescentes, "tomando en cuenta los derechos y responsabilidades de los padres y madres y las necesidades de los adolescentes y de los pobres rurales y urbanos" (12). Exhortó a hacer particular hincapié en satisfacer las necesidades de salud reproductiva de los grupos de población con servicios insuficientes, entre ellos los adolescentes, "tomando en cuenta los derechos y responsabilidades de los padres y madres y las necesidades de los adolescentes y de los pobres rurales y urbanos" (13).

POBLACIONES RURALES Y OTRAS POBLACIONES QUE DISPONEN DE SERVICIOS INSUFICIENTES La experiencia muestra que la reducción de la pobreza depende del éxito de los programas de desarrollo rural. (14). En las zonas rurales, los pobres tienen todavía un alto nivel de necesidades insatisfechas en cuanto a servicios de planificación de la familia, y también la consiguiente fecundidad no deseada, en comparación con los residentes en zonas urbanas. Esa situación contribuye a las presiones de población sobre el medio ambiente local e impulsa la migración hacia ciudades superpobladas y sus aledaños (15).

En el examen al cabo de cinco años de la aplicación del Programa de Acción de la CIPD se alentó a los países a velar por que la asistencia de los donantes internacionales se invierta de modo de maximizar los beneficios para los pobres y otros grupos de población vulnerables (16).

MIGRANTES URBANOS Si bien en general las ciudades cuentan con servicios sociales mejores que las zonas rurales, a menudo se descuidan los tugurios urbanos y las poblaciones marginales. Lo propio ocurre con las ciudades de tamaño intermedio, que están creciendo de manera relativamente rápida (17). Estas últimas proporcionan mercados y servicios y vinculan el campo con las aglomeraciones de mayor magnitud; no obstante, reciben un apoyo relativamente escaso de los gobiernos centrales y carecen de facultades para recaudar fondos mediante impuestos y tarifas. Se está prestando cada vez mayor atención a descubrir dónde están concentrados los pobres, a fin de orientar hacia ellos los servicios, los subsidios y otros recursos.

Las personas arrancadas de sus hogares por desastres naturales, disturbios políticos, turbulencias sociales y guerras pasan a engrosar las filas de los más pobres entre los pobres. Suelen vivir en campamentos provisionales, donde los servicios sociales son mínimos y la asistencia internacional proporciona la poca ayuda disponible para satisfacer las necesidades inmediatas y planificar el reasentamiento.

Las tres cuartas partes de las poblaciones de refugiados y personas desplazadas están constituidas por mujeres y niños. Un 25% son mujeres en edad de procrear y probablemente, una de cada cinco esté embarazada. Tal vez hayan padecido violación o agresión, en sus hogares o cuando huían. En los campamentos de refugiados, la violencia y la explotación sexuales son demasiado frecuentes. Para esas mujeres, que ya están sufriendo, el parto es aún más riesgoso que lo que habría sido en su hogar, a menos que se les ofrezcan algunos servicios básicos. Tal vez necesiten consejería y apoyo psicosocial.

Los servicios de salud reproductiva para las poblaciones en crisis han de proporcionarse junto con los alimentos, el albergue, el agua y la seguridad física. Dichos servicios salvan vidas de mujeres y son imprescindibles para conservar la salud y la dignidad en situaciones extremas.

El UNFPA proporciona apoyo en emergencias, centrándose en:

• la maternidad sin riesgo, mediante atención del parto en condiciones asépticas, planificación de la familia y atención obstétrica de emergencia;
• los servicios de planificación de la familia e información al respecto;
• la prevención y tratamiento de las infecciones del aparato reproductor y las enfermedades de transmisión sexual;
• la prevención del VIH/SIDA, incluida la información sobre precauciones universales;
• la salud de los adolescentes;
• la prevención y tratamiento de la violencia sexual y la violencia por motivos de género (18).

LOS ADOLESCENTES Actualmente hay en los países en desarrollo más de 1.000 millones de jóvenes de entre 10 y 19 años de edad: el mayor grupo de esas edades registrado en la historia. Se prevé que este grupo aumentará, al menos hasta mediados de este siglo, y que hacia 2050 se habrán agregado a él otros 174 millones. Esos jóvenes son los trabajadores productivos y los progenitores del futuro; pero necesitan información y destrezas para proteger sus vidas y su salud y plasmar su potencial.

En las reuniones internacionales, los jóvenes repetidamente exhortan a que se los respete, se los aliente y se los proteja hasta que lleguen a la adultez. Los jóvenes han expresado sus necesidades dondequiera y cuandoquiera que se les haya dado una oportunidad, en reuniones regionales de adolescentes (19) y en el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la infancia, celebrado en mayo de 2002 en Nueva York.

El acceso de los jóvenes a los servicios de salud reproductiva y a la información al respecto ha sido restringido - incluso para jóvenes casados - y el tema ha sido extremadamente delicado. Pero es posible responder a las necesidades de los jóvenes con la participación apropiada y de acuerdo a las edades, de padres, madres, familias, amigos, líderes culturales, comunidades y otros jóvenes. Aparte de la enseñanza escolar, los jóvenes necesitan educación que refleje la complejidad de sus vidas, inclusive capacitación para ganarse la vida, nociones empresariales, aptitudes de negociación, equidad de género, salud y nutrición: todos ellos, aspectos de la preparación para la adultez.

MICROCRÉDITO La pobreza profunda afecta todas las esferas de la vida. Muchas necesidades están imbricadas: la salud atañe a la vivienda, a la nutrición, al agua no contaminada y al saneamiento, así como a los servicios de salud. Los enfoques integrados facultan a las personas para encontrar su propio camino que los libere de la pobreza.

Los planes de microcrédito figuran entre los medios más eficaces de ampliar los medios de acción de los pobres, en particular de las mujeres pobres, para su adelanto económico y social. Los importes de los préstamos suelen ser pequeños, por lo general menos de 100 dólares. Los planes dirigidos a grupos alientan a los miembros a colaborar y apoyarse recíprocamente y han ganado popularidad ante los donantes, debido en parte a que el historial de la devolución de la deuda es muy bueno. Los planes de microcrédito con frecuencia abarcan otros servicios, como los de alfabetización y planificación de la familia.

En 1997, la Cumbre sobre el Microcrédito aprobó la meta de otorgar crédito para el trabajo por cuenta propia y otros servicios empresariales a los 100 millones de familias más pobres, en particular a las mujeres. Se prestaría especial atención a llegar a los más pobres habitantes de cada país. En 2000, los planes de microcrédito beneficiaron a casi 31 millones de clientes, más de 19 millones en los hogares más pobres y más de 14 millones de las mujeres más pobres. (20).

La Campaña Internacional sobre el Microcrédito ha preparado "juegos de instrumentos" para medir el grado de pobreza de los hogares y detectar los hogares más pobres. Dichos instrumentos constan de una categorización participatoria de la cuantía de los bienes, que utiliza informantes de la comunidad para ubicar a los hogares pobres, además del índice por hogares CASHPOR, que abarca un conjunto de características comunes de los hogares. Van en aumento la capacitación y la difusión de esos planes, en particular en África y Asia.

La microfinanciación ha mostrado a las mujeres cómo ganar dinero, pero aún subsiste la cuestión de quién controla los recursos que las mujeres llevan al hogar. No está garantizada la alianza masculina y algunos hombres se sienten amenazados cuando sus esposas adquieren capacidad para ganar dinero.

MEJOR MONITOREO Y MEJORES SISTEMAS DE DATOS Los países más pobres necesitan mejorar los sistemas de datos para poder monitorear el progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El UNFPA está colaborando con los organismos hermanos de las Naciones Unidas, las instituciones financieras internacionales, los donantes bilaterales y las fundaciones para fortalecer la capacidad nacional de monitoreo.

El UNFPA ha acumulado varios años de experiencia en el apoyo a la recopilación de datos de población. Ha avanzado desde el apoyo amplio a los primeros censos nacionales hasta la prestación de asistencia técnica especializada. En muchos países en desarrollo de bajos ingresos, el UNFPA actúa como coordinador del apoyo del sistema de las Naciones Unidas en este tema. En 2000, Camboya otorgó al representante del UNFPA uno de los altos honores conferidos por el país en mérito a su asistencia al primer censo del país después de decenios de inestabilidad política.

El UNFPA ayuda a los países a recopilar información para proporcionar respuestas de políticas a las cuestiones que van surgiendo, por ejemplo, el efecto de la crisis económica de 1998 sobre la salud reproductiva en el Asia Sudoriental y la calidad de la vida de los ancianos en la India y Sudáfrica.

El UNFPA ha prestado asistencia a la realización de censos y encuestas en campamentos de refugiados y otros ámbitos posteriores a conflictos. Se ha sumado al apoyo de todo el sistema de las Naciones Unidas a los censos y organizaciones de estadística en muchas situaciones de emergencia. Ha alentado la investigación cualitativa, (21), por ejemplo, estudios sobre salud reproductiva, violencia de género y cuestiones conexas entre las personas internamente desplazadas en Angola. El apoyo del UNFPA contribuyó a determinar la magnitud de los casos de violación y ataques físicos contra las mujeres en la ex Yugoslavia durante las guerras del decenio de 1990, y a darles publicidad, de modo que las mujeres pudieran recibir ayuda. En Timor Oriental, el Fondo está prestando asistencia a la recopilación de datos y la formulación de políticas basadas en esos datos.

Las encuestas demográficas y de salud financiadas por el UNFPA y otros donantes son importantes para monitorear la mortalidad, la fecundidad, la salud, la pobreza y el acceso a los servicios, y determinar dónde es necesario introducir mejoras (22). Dichas encuestas han proporcionado métodos prácticos para estimar la posición económica y contribuir a la investigación sobre políticas relativas a la pobreza (23).

DETERMINACIÓN DE LA NECESIDADES DE DATOS A medida que los funcionarios de programas, los investigadores, los encargados de formular políticas, las ONG y otros usuarios vayan clarificando sus necesidades de datos, el UNFPA promoverá enfoques integrados de diagnóstico. Por ejemplo, el Fondo puede sugerir que se incluyan mediciones demográficas y de comportamientos en las encuestas económicas y de otra índole, que se mejoren los indicadores y los sistemas de recopilación de datos sensibles a las cuestiones de género y que se combinen las diferentes mediciones en bases de datos para su utilización por los encargados de formular políticas.

En los procesos de descentralización, las municipalidades o los distritos están adoptando decisiones acerca de las prioridades en los planes de desarrollo y la prestación de servicios locales de salud. Esos órganos locales necesitan acceso a datos locales y capacitación en su utilización para que al formular políticas y programas puedan adoptar decisiones basadas en los hechos. El UNFPA proporciona apoyo para ampliar los medios de acción de los funcionarios ejecutivos locales y proporcionarles información oportuna y fidedigna sobre la cual basar sus decisiones acerca de las prioridades en cuestiones de salud reproductiva y ampliación de los medios de acción de la mujer.

Dichos funcionarios utilizarán los datos mejorados, junto con las aportaciones directas de las poblaciones afectadas, para focalizar las acciones, adoptar decisiones en los aspectos financieros y formular estrategias que respondan a las necesidades.

Los datos censales posibilitan la confección de "mapas de la pobreza" en los cuales se indican los barrios pobres. Esto ayuda a ubicar los lugares de prestación de servicios y los sistemas de difusión, para obtener la cobertura más amplia posible (24). Además de mejorar los datos sobre tendencias demográficas y calidad de la vida, los países necesitan mejores datos sobre los beneficios y los costos de los programas, sobre la proveniencia de los recursos que reciben y sobre la manera en que éstos pueden utilizarse más eficazmente.

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