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Salud y Pobreza
En los países en desarrollo, las inversiones en servicios básicos de
salud son sólo una fracción de los importes necesarios. Los países de
bajos ingresos están gastando anualmente sólo 21 dólares per cápita
para todos los aspectos de los servicios de salud y esos importes, en
gran parte, sufragan costosos servicios curativos, en detrimento de
los servicios básicos de prevención y atención de la salud. La Comisión
OMS/Banco Mundial sobre Macroeconomía y Salud (35)
estimó que se necesita un importe anual adicional de 30.000 millones de
dólares. Los países más pobres o bien tienen prioridades más urgentes,
como el servicio de la deuda y su devolución, o la defensa, o el
desarrollo industrial, o bien carecen totalmente de recursos.
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REFORMA DEL SECTOR DE SALUD EN EL BRASIL |
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El sistema
unificado de salud establecido en el Brasil en 1988 comprende
un conjunto de servicios básicos, entre ellos planificación
de la familia, salud reproductiva y prevención y tratamiento
de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH.
Después de la Conferencia Internacional sobre la Población
y el Desarrollo, 1994, y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la
Mujer, 1995, se introdujeron reformas en el sistema unificado
de salud, incluidas la asignación de mayores recursos a los servicios
de salud y la rápida descentralización. En consecuencia,
la salud reproductiva se está integrando cada vez más con los
servicios de atención primaria de la salud a escala de las
municipalidades.
BEMFAM, filial en el Brasil de la Federación Internacional de
Planificación de la Familia, contrata con municipalidades en 14
de los 27 estados brasileños la asistencia a programas de salud
sexual y salud reproductiva.
No obstante, los programas de salud reproductiva para
adolescentes no han tenido resultados tan buenos. Según un
reciente estudio sobre salud reproductiva de los adolescentes
en San Pablo, las políticas de ajuste estructural y la reforma del
sector de salud han acrecentado el número de jóvenes desprovistos
de seguro, han reducido el gasto público en salud, han
reducido las cantidades de agentes de salud y han creado
escasez de suministros médicos. Todos estos factores han
frenado la puesta en práctica de servicios de salud de alta calidad
para los adolescentes.
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EL PROPÓSITO DE LA REFORMA DEL SECTOR DE SALUD |
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According to
Según el ONUSIDA, "Prolongar la vida y reducir la morbilidad
no son los únicos propósitos de los sistemas de
atención de la salud y de la reforma del sector de salud. Los
procedimientos o intervenciones para la atención de la salud
no son el único producto. La reforma del sector de salud debe
apuntar a más que el buen estado de salud. Tan pronto como
se acepta que son los seres humanos, y no los sistemas de
atención de la salud, los que producen salud, se toma
conciencia de que el alivio del sufrimiento, sean cuales fueren
los resultados sanitarios, y la autonomía y capacidad de las
personas de mantenerse sanos por sí mismos, son propósitos
igualmente importantes del sistema de atención de la salud."
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REFORMA DEL SECTOR DE SALUD TEstas limitaciones han obligado
al sector de salud a buscar un uso más eficaz de los recursos disponibles;
mejorar la rendición de cuentas por parte de los encargados
de prestar servicios y velar por el cumplimiento de las reglamentaciones;
crear ingresos adicionales estableciendo cargos por los
servicios y por otros conceptos; y encontrar maneras de garantizar
las aportaciones de recursos. Esas iniciativas integran la "reforma
del sector de salud".
Al colocar el sector de salud sobre sólidas bases financieras
también es posible mejorar la eficiencia y la calidad global de los
servicios de salud y promover la equidad en la atención sanitaria.
En el examen al cabo de cinco años del Programa de Acción de la
CIPD, los gobiernos reconocieron que los países deben incluir la
salud reproductiva en la reforma del sector de salud.
"Los gobiernos, en colaboración con la sociedad civil, incluidas las
organizaciones no gubernamentales, los donantes y el sistema de las
Naciones Unidas, deben: a) asignar gran prioridad a la salud reproductiva
y sexual en el contexto más amplio de la reforma del sector sanitario,
inclusive el fortalecimiento de los sistemas básicos de salud, de los
cuales se pueden beneficiar en particular las personal que viven en
la pobreza..." (36).
ASIGNAR PRIORIDAD A LA SALUD REPRODUCTIVA Y No hay
garantía de que los países, al introducir reformas, y particularmente
al descentralizar los sistemas, asignen prioridad a la salud reproductiva.
Sin embargo, los conjuntos de servicios esenciales de salud
suelen incluir algunos componentes de salud reproductiva, entre ellos
maternidad sin riesgo, planificación de la familia y lucha contra las
enfermedades de transmisión sexual, inclusive el VIH/SIDA (37).
Según la OMS, la reforma del sector de salud en Colombia, que
incluye la salud reproductiva, "ha redundado en que se asignen
más recursos financieros para la atención de la salud, se haga énfasis
en el uso más eficiente de los recursos, se dependa menos de los
donantes, se preste apoyo de amplia base a la promoción de la salud
y la atención preventiva, y se preste especial atención a los grupos
que reciben menos servicios. Todas esas tendencias en el sector han
tenido efectos positivos sobre la prestación de servicios de salud
reproductiva en Colombia"(38).
A principios del decenio de 1990, Zambia inició una de las
reformas del sector de salud más ambiciosa de África. El sistema de
salud reformado y descentralizado incluye un conjunto de servicios
esenciales de salud con componentes de salud reproductiva (salud
maternoinfantil, planificación de la familia y prevención y tratamiento
de las enfermedades de transmisión sexual y del VIH/SIDA),
acciones contra el paludismo y la tuberculosis, y atención al abastecimiento
de agua y el saneamiento. La salud reproductiva de los
adolescentes, la acción contra la violencia de género y la prevención
del aborto son partes integrantes del conjunto de servicios (39).
Estas reforman aún no se han llevado totalmente a la práctica,
debido en parte a la falta de recursos para sufragar el conjunto de
servicios y medicamentos.
En la reforma del sector de salud es preciso prestar especial
atención a las cadenas de suministro. En Ghana, la reforma del
sector no ha perjudicado pero tampoco ha ayudado al suministro
de anticonceptivos, debido en parte a que el sistema de logística de
dicho suministro es un componente separado y a que los donantes
proporcionan los artículos (40).
En Kenya, el buen desempeño de un
sistema similar de logística en el suministro de anticonceptivos dio
al Ministerio de Salud algunas ideas para reformar su sistema de
logística del suministro de medicamentos esenciales (41).
ALIANZAS Las alianzas entre los sectores público y privado
pueden mejorar el acceso a los servicios. A mediados del decenio de
1980, Bolivia estableció, como parte de su reforma del sector de
salud, una organización separada, PROSALUD, diseñada para proporcionar
un acceso equitativo a servicios básicos de mejor calidad
y con mayor eficiencia en función de los costos, incluidos los de
salud reproductiva. PROSALUD opera con mayor eficiencia que el
Ministerio de Salud y ha pasado a ocupar una posición de liderazgo
en la prestación de servicios de salud (42).
En Bolivia y en otros países de América Latina, las organizaciones
no gubernamentales son esforzados paladines de la salud
reproductiva y los derechos de las clientas a servicios de calidad,
dentro de la reforma del sector de salud. "La participación y el
empoderamiento de los clientes, mediante aportaciones de entidades
civiles, de la sociedad y de los propios consumidores al diseño, la
prestación y la evaluación de los servicios de salud, está contribuyendo a que los clientes tengan mayor conocimiento sobre los servicios
que reciben y sean más exigentes"
(43).
El VIH/SIDA tiene profundos efectos sobre la reforma del sector
de salud y la movilización de la sociedad civil, particularmente en
África, donde muchos gobiernos tardaron largo tiempo en reaccionar.
La experiencia en la provincia de Phayao, en Tailandia, donde se
registró la mayor cantidad de casos de SIDA en ese país, ha mostrado
que una efectiva respuesta al SIDA exige más que ofrecer un conjunto
de servicios de salud. Requiere la reorganización del sistema de
salud para prestar servicios, catalizar la acción comunitaria y promover
los cambios en el comportamiento, además de integrar las
cuestiones de salud como aspecto medular de la actividad en todos
los sectores de la sociedad (44).
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AYUDA A LOS MÁS POBRES EN EL
TERRITORIO PALESTINO
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En el Territorio
Palestino Ocupado la pobreza es un problema
de grandes proporciones, pues más de
un tercio de la fuerza laboral está desempleada
y casi la mitad de la población vive
con menos de 2 dólares diarios. Los niveles
de pobreza son más altos en las poblaciones
rurales y en los hogares que tienen por
jefas a mujeres.
La mortalidad derivada de la maternidad,
que se estima entre 70 y 80 por cada
100.000 nacidos vivos, refleja a la vez la
desigualdad de género y el deplorable estado
de los servicios de salud. El matrimonio
precoz (mediana de edades, 18 años), también
contribuye al acelerado crecimiento de
la población y dificulta más la mitigación de
la pobreza. Las mujeres están muy rezagadas
con respecto a los hombres en lo concerniente
al nivel educacional y la participación
en la fuerza laboral.
El UNFPA está tratando de mejorar la
calidad de la vida del pueblo palestino
mejorando su salud reproductiva, mediante
acciones centradas en las mujeres y los
jóvenes. En la Ribera Occidental y Gaza, 39
clínicas apoyadas por el UNFPA proporcionan
servicios de planificación de la familia,
atención ginecológica y consejería en ubicaciones
escogidas para prestar servicios a
quienes de otro modo carecerían de acceso
a ellos.
Tres centros modelo están al servicio de
las zonas más rezagadas, inclusive dos
campamentos de refugiados, El-Bureij y
Jabalyia. En esos centros, los servicios de
consejería social, psicológica y jurídica
están vinculados a la prestación de servicios
de salud reproductiva. Los clientes más
pobres están exentos del pago por los servicios
y además se los remite a organismos
caritativos que ofrecen subsidios para alimentos
y servicios básicos.
El Fondo también colabora con parlamentarios
y funcionarios ministeriales
palestinos a fin de aumentar la comprensión
de los vínculos entre población y
desarrollo y adoptar políticas que aborden
más eficazmente las cuestiones de
desarrollo. El Fondo desempeñó funciones
catalíticas en la creación de un comité integrado
por representantes de ministerios y
grupos de la sociedad civil, encargado de la
planificación intersectorial y la ejecución
coordinada de programas de apoyo a los
pobres.
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GASTOS, ACCESO Y CALIDAD El gasto gubernamental en salud
tiende a favorecer a los ricos, debido principalmente a que una
parte desproporcionada de ese gasto se destina a la atención curativa
y los hospitales, que son utilizados con mayor frecuencia por los
ricos, en lugar de destinarse a los servicios utilizados por los pobres,
como las clínicas o los dispensarios (45).
Una comparación del gasto
público en salud dirigido a diferentes quintiles de ingreso en 12
países de diferentes regiones (46)
i46 ilustra esta falta de equidad. En la
mayoría de los países, se destina al 40% más rico una mayor proporción
de los desembolsos totales que al 40% más pobre. En sólo cuatro
países, todos ellos en América del Sur, el 40% más pobre y el 40%
más rico reciben porciones comparables de los recursos públicos.
En seis países africanos "el quintil más rico de la población recibe
de los programas gubernamentales de atención primaria de la salud
beneficios una vez y media mayores que los que recibe el quintil
más pobre"(47).
Un estudio en la India indicó que un 32% de los servicios
de salud pública benefician al quintil más rico de la población,
en comparación con 10% al quintil más pobre
(48). Las desigualdades
entre los pobres y los ricos son considerablemente mayores en los
estados más pobres de la India y en zonas rurales, en comparación
con las urbanas. Las desigualdades son menos pronunciadas en la
atención de pacientes ambulatorios y en servicios de atención primaria
de la salud que en servicios hospitalarios, pero la mayor
parte del gasto gubernamental se destina a estos últimos. La excepción
son las inmunizaciones, que tienden a estar más uniformemente
distribuidas entre distintos grupos socioeconómicos.
Algunos países presentan menos disparidades. En Viet Nam, por
ejemplo, los más pobres reciben casi la parte proporcional que les
corresponde en los gastos para salud reproductiva. Allí donde los
ricos se benefician con más que su parte proporcional es cuando van
a hospitales o clínicas de alto nivel para servicios como la anticoncepción,
que los pobres obtienen de establecimientos más modestos.
Las discrepancias menores en la distribución de servicios entre
los ricos y los pobres no se traducen en un acceso equitativo a la
información y los servicios. Los pobres siguen expuestos a más altos
riesgos, y con mayor frecuencia, que los ricos. Si se utilizara para la
medición de los gastos en salud el grado de necesidad, en lugar del
tamaño de la población, los pobres estarían muy lejos de recibir una
parte equitativa.
MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SISTEMAS DE SALUD La
equidad en el sector de salud suele definirse como acceso en condiciones
de igualdad a los servicios, de conformidad con las
necesidades y la capacidad de pago de los clientes. Éste es, o debería
ser, un objetivo de la reforma del sector de salud. No obstante, hay
escasas experiencias prácticas que orienten la manera de lograr
equidad y al mismo tiempo aumentar la eficiencia, la efectividad en
función de los costos y el carácter sostenible de los servicios de salud
públicos y privados (49). Una manera de promover la equidad es hacer
hincapié en los servicios que los pobres pueden utilizar, incluidos
los de planificación de la familia, maternidad sin riesgo y otros
componentes de la salud reproductiva. Debería prestarse atención a
proteger esos servicios cuando se
procede a una descentralización.
Es paradójico que los pobres a menudo no utilicen los servicios
oficiales de salud, aun cuando éstos estén disponibles (50).
Una razón es que los pobres, al igual que los demás grupos, cuando efectúan
opciones en materia de atención de la salud responden a la calidad
de los servicios, y los pobres por lo general reciben los de peor
calidad: trato desconsiderado por parte de personal poco motivado y
mal remunerado, que es preciso pagar pero a menudo es incompetente.
Los propios agentes de salud suelen ser víctimas de sistemas
de funcionamiento deficiente que no proporcionan los medicamentos
ni el equipo necesarios, ni tampoco ofrecen el apoyo
necesario para que el personal realice sus tareas (51).
Por ende, en
muchos países los pobres prefieren pagar servicios del sector
privado o los provistos por las organizaciones no gubernamentales,
pues perciben que son de mejor calidad(52).
En el 2000 World Health Report se llegó a la conclusión de que la
salud y el bienestar dependen del buen funcionamiento de los sistemas
de salud. Casi todos los sistemas de salud podrían aprovechar
mejor los recursos: el uso erróneo "redunda en grandes cantidades
de defunciones y casos de discapacidad susceptibles de prevención,
sufrimiento innecesario, injusticia, desigualdad y denegación de los
derechos básicos de la persona a la salud" (53).
Entre las propuestas de
fortalecer los servicios de salud figuran las de que los gobiernos
cambien sus funciones y dejen de prestar los servicios para pasar
a financiarlos, proporcionando subsidios y dejando que los pobres
escojan entre los distintos proveedores de servicios en el sector
privado y entre las organizaciones no gubernamentales.
Los mecanismos de financiación (54) determinan en gran medida
dónde se ofrecen servicios de salud y quién tiene acceso a éstos, lo
cual afecta no sólo la equidad y la calidad (55)
sino también la medida
en que las personas están protegidas contra gastos catastróficos
debidos a las enfermedades.
CARGOS AL USUARIO
Los gobiernos, en su mayoría, reconocen
que no pueden proporcionar a todos los ciudadanos servicios gratuitos,
sufragados con ingresos generales e impositivos. Por otra parte,
en los países en desarrollo son pocas las personas que tienen acceso
a seguros sociales o privados, de modo que se están haciendo cada
vez más comunes los cargos por servicios al usuario.
Esos cargos fueron introducidos en los servicios de salud pública
para aliviar la presión financiera y contribuir a sufragar una mejor
calidad (56), pero los informes sobre los efectos del pago de dichos cargos
sobre los pobres son desiguales y contradictorios. Algunos estudios
indican que los pequeños aumentos en los cargos al usuario no tienen
efectos perjudiciales, particularmente si mejora la calidad de los
servicios 57), pero hay numerosas pruebas de que debido a tales cargos,
las mujeres y los niños pobres se han visto privados de la atención
que necesitaban (58). La eliminación de los cargos también puede crear
problemas: en un distrito sanitario de Sudáfrica, al eliminar en 1997
los cargos al usuario para la atención primaria de la salud de todo
tipo aumentó el número de pacientes que acudían a servicios curativos,
pero esto causó congestión en las clínicas, redujo el tiempo
dedicado a cada consulta y tal vez haya desalentado a las madres
de solicitar atención prenatal y llevar a sus hijos a las clínicas para
la vigilancia del crecimiento y la inmunización (59).
La mayoría de los países que aplican cargos al usuario también
cuentan con planes de exención para los pobres, pero tales exenciones
han sido de difícil aplicación y utilización. En Uganda, por
ejemplo, las directrices posibilitan la exención de un 30% de los
pobres. No obstante, lo probable es que se denieguen los servicios a
quienes no tienen capacidad de pago, en lugar de eximirlos del
pago; muchos pacientes pobres opinan que es inútil tratar siquiera
de obtener atención de la salud en esas circunstancias (60).
Los informes sobre Lesotho, Ghana y Bangladesh también indican que
quienes necesitan exenciones no las obtienen (61).
OTROS ENFOQUES Los planes de financiación comunitaria
muestran buenas posibilidades, pero las comunidades, en su mayoría,
necesitan apoyo gubernamental para establecer tales planes, como
ocurrió en Indonesia con el sistema Dana Sehat (62),
establecido en
1994, al servicio de un 13% de las aldeas de ese país. La India y
China también han utilizado planes de financiación comunitaria de
los servicios de salud.
La financiación social o el seguro social pueden aumentar el
acceso a los servicios de salud reproductiva. La Sociedad del África
Occidental para la Prevención de la Mortalidad Materna estableció
un fondo que adquiere combustible para el transporte de emergencia
a servicios de obstetricia en el estado de Kebbi (Nigeria) (63). IEn
Indonesia, un eficaz plan de seguro comunitario redundó en
mayor cantidad de mujeres que solicitaron atención obstétrica
de emergencia. (64).
Los servicios regulados, introducidos en América Latina
como parte de la reforma del sector de salud, han exacerbado las
desigualdades. Las organizaciones que ofrecen seguros de salud
prepagados han aceptado a las personas jóvenes y relativamente
sanas, que presentan pocas solicitudes de reembolso, dejando a
cargo de gobiernos locales, carentes de recursos, la cobertura de los
pacientes de más edad, más enfermos y más costosos (65).
Es necesario que se equilibre la necesidad de obtener ingresos
con la necesidad del usuario de recibir los servicios, especialmente
el usuario pobre. Los más pobres entre los pobres - las personas que
viven con menos de 1 dólar diario, cuya cantidad se estima en 1.200
millones - no pueden sufragar los cargos al usuario de servicios de
salud, en ninguna forma y por bajos que sean los importes. Los
cargos oficiales y oficiosos que frecuentemente se imponen en todo
el mundo para apuntalar magros presupuestos de salud, en la práctica
deniegan a millones de las personas más pobres el acceso a
servicios de atención primaria de la salud y salud reproductiva.
SALUD Y CRECIMIENTO ECONÓMICO BLa mejor salud, incluida
la mejor salud reproductiva, y la educación contribuyen al crecimiento
económico (66). Las mejoras en la salud y la mortalidad
ayudan en mayor medida a las personas más pobres, porque son las
que más riesgos corren (67). La mejor educación ayuda en especial a
las mujeres a proteger su propia salud y la de sus hijos y amplía sus
opciones económicas. Los ingresos más altos mejoran el ámbito de
la vivienda, reducen la malnutrición y amortiguan las consecuencias
de la mala salud.
A medida que van aumentando los ingresos, mejora en general
la salud de las personas, pero al mismo tiempo aumentan las desigualdades
en lo concerniente a la salud, posiblemente debido a que
quienes están en mejor posición económica son los primeros en
aprovechar las nuevas tecnologías médicas que conlleva el crecimiento
económico. El resultado es que los países donde es más alto
el ingreso global per cápita tienen desigualdades más pronunciadas
en la salud infantil que los países más pobres donde hay grandes
diferencias entre los más ricos y los más pobres (68).
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