UNFPAEl Estado de la Poblacion Mundial 2002
Back to Main Menu
HOME: EL ESTADO DE LA POBLACIÓN MUNDIAL 2002: Salud y Pobreza
State of World Population
Sections
Panorama General
Caracterización de la Pobreza
Las Mujeres y la Desigualdad de Género
Las Mujeres y la Desigualdad de Género
Salud y Pobreza
El VIH/SIDA y la Pobreza
Pobreza y Educación
Población, Pobreza y Objetivos Mundiales de Desarrollo: El Camino Hacia Adelante
Notas
Fuentes Para los Recuadros
Indicadores
Gráfico y cuadro

Salud y Pobreza

Panorama General
Salud Reproductiva y Pobreza
Medición de las Diferencias de Salud Entre Ricos y Pobres
Apoyo a Servicios de Salud Más Equitativos

Apoyo a Servicios de Salud Más Equitativos

En los países en desarrollo, las inversiones en servicios básicos de salud son sólo una fracción de los importes necesarios. Los países de bajos ingresos están gastando anualmente sólo 21 dólares per cápita para todos los aspectos de los servicios de salud y esos importes, en gran parte, sufragan costosos servicios curativos, en detrimento de los servicios básicos de prevención y atención de la salud. La Comisión OMS/Banco Mundial sobre Macroeconomía y Salud (35) estimó que se necesita un importe anual adicional de 30.000 millones de dólares. Los países más pobres o bien tienen prioridades más urgentes, como el servicio de la deuda y su devolución, o la defensa, o el desarrollo industrial, o bien carecen totalmente de recursos.

18 REFORMA DEL SECTOR DE SALUD EN EL BRASIL

El sistema unificado de salud establecido en el Brasil en 1988 comprende un conjunto de servicios básicos, entre ellos planificación de la familia, salud reproductiva y prevención y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH.

Después de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, 1994, y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, 1995, se introdujeron reformas en el sistema unificado de salud, incluidas la asignación de mayores recursos a los servicios de salud y la rápida descentralización. En consecuencia, la salud reproductiva se está integrando cada vez más con los servicios de atención primaria de la salud a escala de las municipalidades.

BEMFAM, filial en el Brasil de la Federación Internacional de Planificación de la Familia, contrata con municipalidades en 14 de los 27 estados brasileños la asistencia a programas de salud sexual y salud reproductiva.

No obstante, los programas de salud reproductiva para adolescentes no han tenido resultados tan buenos. Según un reciente estudio sobre salud reproductiva de los adolescentes en San Pablo, las políticas de ajuste estructural y la reforma del sector de salud han acrecentado el número de jóvenes desprovistos de seguro, han reducido el gasto público en salud, han reducido las cantidades de agentes de salud y han creado escasez de suministros médicos. Todos estos factores han frenado la puesta en práctica de servicios de salud de alta calidad para los adolescentes.

19 EL PROPÓSITO DE LA REFORMA DEL SECTOR DE SALUD

According to Según el ONUSIDA, "Prolongar la vida y reducir la morbilidad no son los únicos propósitos de los sistemas de atención de la salud y de la reforma del sector de salud. Los procedimientos o intervenciones para la atención de la salud no son el único producto. La reforma del sector de salud debe apuntar a más que el buen estado de salud. Tan pronto como se acepta que son los seres humanos, y no los sistemas de atención de la salud, los que producen salud, se toma conciencia de que el alivio del sufrimiento, sean cuales fueren los resultados sanitarios, y la autonomía y capacidad de las personas de mantenerse sanos por sí mismos, son propósitos igualmente importantes del sistema de atención de la salud."

REFORMA DEL SECTOR DE SALUD TEstas limitaciones han obligado al sector de salud a buscar un uso más eficaz de los recursos disponibles; mejorar la rendición de cuentas por parte de los encargados de prestar servicios y velar por el cumplimiento de las reglamentaciones; crear ingresos adicionales estableciendo cargos por los servicios y por otros conceptos; y encontrar maneras de garantizar las aportaciones de recursos. Esas iniciativas integran la "reforma del sector de salud".

Al colocar el sector de salud sobre sólidas bases financieras también es posible mejorar la eficiencia y la calidad global de los servicios de salud y promover la equidad en la atención sanitaria. En el examen al cabo de cinco años del Programa de Acción de la CIPD, los gobiernos reconocieron que los países deben incluir la salud reproductiva en la reforma del sector de salud.
"Los gobiernos, en colaboración con la sociedad civil, incluidas las organizaciones no gubernamentales, los donantes y el sistema de las Naciones Unidas, deben: a) asignar gran prioridad a la salud reproductiva y sexual en el contexto más amplio de la reforma del sector sanitario, inclusive el fortalecimiento de los sistemas básicos de salud, de los cuales se pueden beneficiar en particular las personal que viven en la pobreza..." (36).

ASIGNAR PRIORIDAD A LA SALUD REPRODUCTIVA Y No hay garantía de que los países, al introducir reformas, y particularmente al descentralizar los sistemas, asignen prioridad a la salud reproductiva. Sin embargo, los conjuntos de servicios esenciales de salud suelen incluir algunos componentes de salud reproductiva, entre ellos maternidad sin riesgo, planificación de la familia y lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, inclusive el VIH/SIDA (37).

Según la OMS, la reforma del sector de salud en Colombia, que incluye la salud reproductiva, "ha redundado en que se asignen más recursos financieros para la atención de la salud, se haga énfasis en el uso más eficiente de los recursos, se dependa menos de los donantes, se preste apoyo de amplia base a la promoción de la salud y la atención preventiva, y se preste especial atención a los grupos que reciben menos servicios. Todas esas tendencias en el sector han tenido efectos positivos sobre la prestación de servicios de salud reproductiva en Colombia"(38). A principios del decenio de 1990, Zambia inició una de las reformas del sector de salud más ambiciosa de África. El sistema de salud reformado y descentralizado incluye un conjunto de servicios esenciales de salud con componentes de salud reproductiva (salud maternoinfantil, planificación de la familia y prevención y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y del VIH/SIDA), acciones contra el paludismo y la tuberculosis, y atención al abastecimiento de agua y el saneamiento. La salud reproductiva de los adolescentes, la acción contra la violencia de género y la prevención del aborto son partes integrantes del conjunto de servicios (39). Estas reforman aún no se han llevado totalmente a la práctica, debido en parte a la falta de recursos para sufragar el conjunto de servicios y medicamentos.

En la reforma del sector de salud es preciso prestar especial atención a las cadenas de suministro. En Ghana, la reforma del sector no ha perjudicado pero tampoco ha ayudado al suministro de anticonceptivos, debido en parte a que el sistema de logística de dicho suministro es un componente separado y a que los donantes proporcionan los artículos (40). En Kenya, el buen desempeño de un sistema similar de logística en el suministro de anticonceptivos dio al Ministerio de Salud algunas ideas para reformar su sistema de logística del suministro de medicamentos esenciales (41).

ALIANZAS Las alianzas entre los sectores público y privado pueden mejorar el acceso a los servicios. A mediados del decenio de 1980, Bolivia estableció, como parte de su reforma del sector de salud, una organización separada, PROSALUD, diseñada para proporcionar un acceso equitativo a servicios básicos de mejor calidad y con mayor eficiencia en función de los costos, incluidos los de salud reproductiva. PROSALUD opera con mayor eficiencia que el Ministerio de Salud y ha pasado a ocupar una posición de liderazgo en la prestación de servicios de salud (42).

En Bolivia y en otros países de América Latina, las organizaciones no gubernamentales son esforzados paladines de la salud reproductiva y los derechos de las clientas a servicios de calidad, dentro de la reforma del sector de salud. "La participación y el empoderamiento de los clientes, mediante aportaciones de entidades civiles, de la sociedad y de los propios consumidores al diseño, la prestación y la evaluación de los servicios de salud, está contribuyendo a que los clientes tengan mayor conocimiento sobre los servicios que reciben y sean más exigentes" (43).

El VIH/SIDA tiene profundos efectos sobre la reforma del sector de salud y la movilización de la sociedad civil, particularmente en África, donde muchos gobiernos tardaron largo tiempo en reaccionar. La experiencia en la provincia de Phayao, en Tailandia, donde se registró la mayor cantidad de casos de SIDA en ese país, ha mostrado que una efectiva respuesta al SIDA exige más que ofrecer un conjunto de servicios de salud. Requiere la reorganización del sistema de salud para prestar servicios, catalizar la acción comunitaria y promover los cambios en el comportamiento, además de integrar las cuestiones de salud como aspecto medular de la actividad en todos los sectores de la sociedad (44).

20 AYUDA A LOS MÁS POBRES EN EL TERRITORIO PALESTINO

En el Territorio Palestino Ocupado la pobreza es un problema de grandes proporciones, pues más de un tercio de la fuerza laboral está desempleada y casi la mitad de la población vive con menos de 2 dólares diarios. Los niveles de pobreza son más altos en las poblaciones rurales y en los hogares que tienen por jefas a mujeres.

La mortalidad derivada de la maternidad, que se estima entre 70 y 80 por cada 100.000 nacidos vivos, refleja a la vez la desigualdad de género y el deplorable estado de los servicios de salud. El matrimonio precoz (mediana de edades, 18 años), también contribuye al acelerado crecimiento de la población y dificulta más la mitigación de la pobreza. Las mujeres están muy rezagadas con respecto a los hombres en lo concerniente al nivel educacional y la participación en la fuerza laboral.

El UNFPA está tratando de mejorar la calidad de la vida del pueblo palestino mejorando su salud reproductiva, mediante acciones centradas en las mujeres y los jóvenes. En la Ribera Occidental y Gaza, 39 clínicas apoyadas por el UNFPA proporcionan servicios de planificación de la familia, atención ginecológica y consejería en ubicaciones escogidas para prestar servicios a quienes de otro modo carecerían de acceso a ellos.

Tres centros modelo están al servicio de las zonas más rezagadas, inclusive dos campamentos de refugiados, El-Bureij y Jabalyia. En esos centros, los servicios de consejería social, psicológica y jurídica están vinculados a la prestación de servicios de salud reproductiva. Los clientes más pobres están exentos del pago por los servicios y además se los remite a organismos caritativos que ofrecen subsidios para alimentos y servicios básicos.

El Fondo también colabora con parlamentarios y funcionarios ministeriales palestinos a fin de aumentar la comprensión de los vínculos entre población y desarrollo y adoptar políticas que aborden más eficazmente las cuestiones de desarrollo. El Fondo desempeñó funciones catalíticas en la creación de un comité integrado por representantes de ministerios y grupos de la sociedad civil, encargado de la planificación intersectorial y la ejecución coordinada de programas de apoyo a los pobres.



GASTOS, ACCESO Y CALIDAD El gasto gubernamental en salud tiende a favorecer a los ricos, debido principalmente a que una parte desproporcionada de ese gasto se destina a la atención curativa y los hospitales, que son utilizados con mayor frecuencia por los ricos, en lugar de destinarse a los servicios utilizados por los pobres, como las clínicas o los dispensarios (45). Una comparación del gasto público en salud dirigido a diferentes quintiles de ingreso en 12 países de diferentes regiones (46) i46 ilustra esta falta de equidad. En la mayoría de los países, se destina al 40% más rico una mayor proporción de los desembolsos totales que al 40% más pobre. En sólo cuatro países, todos ellos en América del Sur, el 40% más pobre y el 40% más rico reciben porciones comparables de los recursos públicos.

En seis países africanos "el quintil más rico de la población recibe de los programas gubernamentales de atención primaria de la salud beneficios una vez y media mayores que los que recibe el quintil más pobre"(47). Un estudio en la India indicó que un 32% de los servicios de salud pública benefician al quintil más rico de la población, en comparación con 10% al quintil más pobre (48). Las desigualdades entre los pobres y los ricos son considerablemente mayores en los estados más pobres de la India y en zonas rurales, en comparación con las urbanas. Las desigualdades son menos pronunciadas en la atención de pacientes ambulatorios y en servicios de atención primaria de la salud que en servicios hospitalarios, pero la mayor parte del gasto gubernamental se destina a estos últimos. La excepción son las inmunizaciones, que tienden a estar más uniformemente distribuidas entre distintos grupos socioeconómicos.

Algunos países presentan menos disparidades. En Viet Nam, por ejemplo, los más pobres reciben casi la parte proporcional que les corresponde en los gastos para salud reproductiva. Allí donde los ricos se benefician con más que su parte proporcional es cuando van a hospitales o clínicas de alto nivel para servicios como la anticoncepción, que los pobres obtienen de establecimientos más modestos.

Las discrepancias menores en la distribución de servicios entre los ricos y los pobres no se traducen en un acceso equitativo a la información y los servicios. Los pobres siguen expuestos a más altos riesgos, y con mayor frecuencia, que los ricos. Si se utilizara para la medición de los gastos en salud el grado de necesidad, en lugar del tamaño de la población, los pobres estarían muy lejos de recibir una parte equitativa.

MEDICIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SISTEMAS DE SALUD La equidad en el sector de salud suele definirse como acceso en condiciones de igualdad a los servicios, de conformidad con las necesidades y la capacidad de pago de los clientes. Éste es, o debería ser, un objetivo de la reforma del sector de salud. No obstante, hay escasas experiencias prácticas que orienten la manera de lograr equidad y al mismo tiempo aumentar la eficiencia, la efectividad en función de los costos y el carácter sostenible de los servicios de salud públicos y privados (49). Una manera de promover la equidad es hacer hincapié en los servicios que los pobres pueden utilizar, incluidos los de planificación de la familia, maternidad sin riesgo y otros componentes de la salud reproductiva. Debería prestarse atención a proteger esos servicios cuando se procede a una descentralización. Es paradójico que los pobres a menudo no utilicen los servicios oficiales de salud, aun cuando éstos estén disponibles (50). Una razón es que los pobres, al igual que los demás grupos, cuando efectúan opciones en materia de atención de la salud responden a la calidad de los servicios, y los pobres por lo general reciben los de peor calidad: trato desconsiderado por parte de personal poco motivado y mal remunerado, que es preciso pagar pero a menudo es incompetente. Los propios agentes de salud suelen ser víctimas de sistemas de funcionamiento deficiente que no proporcionan los medicamentos ni el equipo necesarios, ni tampoco ofrecen el apoyo necesario para que el personal realice sus tareas (51). Por ende, en muchos países los pobres prefieren pagar servicios del sector privado o los provistos por las organizaciones no gubernamentales, pues perciben que son de mejor calidad(52).

En el 2000 World Health Report se llegó a la conclusión de que la salud y el bienestar dependen del buen funcionamiento de los sistemas de salud. Casi todos los sistemas de salud podrían aprovechar mejor los recursos: el uso erróneo "redunda en grandes cantidades de defunciones y casos de discapacidad susceptibles de prevención, sufrimiento innecesario, injusticia, desigualdad y denegación de los derechos básicos de la persona a la salud" (53). Entre las propuestas de fortalecer los servicios de salud figuran las de que los gobiernos cambien sus funciones y dejen de prestar los servicios para pasar a financiarlos, proporcionando subsidios y dejando que los pobres escojan entre los distintos proveedores de servicios en el sector privado y entre las organizaciones no gubernamentales.

Los mecanismos de financiación (54) determinan en gran medida dónde se ofrecen servicios de salud y quién tiene acceso a éstos, lo cual afecta no sólo la equidad y la calidad (55) sino también la medida en que las personas están protegidas contra gastos catastróficos debidos a las enfermedades.

CARGOS AL USUARIO Los gobiernos, en su mayoría, reconocen que no pueden proporcionar a todos los ciudadanos servicios gratuitos, sufragados con ingresos generales e impositivos. Por otra parte, en los países en desarrollo son pocas las personas que tienen acceso a seguros sociales o privados, de modo que se están haciendo cada vez más comunes los cargos por servicios al usuario.

Esos cargos fueron introducidos en los servicios de salud pública para aliviar la presión financiera y contribuir a sufragar una mejor calidad (56), pero los informes sobre los efectos del pago de dichos cargos sobre los pobres son desiguales y contradictorios. Algunos estudios indican que los pequeños aumentos en los cargos al usuario no tienen efectos perjudiciales, particularmente si mejora la calidad de los servicios 57), pero hay numerosas pruebas de que debido a tales cargos, las mujeres y los niños pobres se han visto privados de la atención que necesitaban (58). La eliminación de los cargos también puede crear problemas: en un distrito sanitario de Sudáfrica, al eliminar en 1997 los cargos al usuario para la atención primaria de la salud de todo tipo aumentó el número de pacientes que acudían a servicios curativos, pero esto causó congestión en las clínicas, redujo el tiempo dedicado a cada consulta y tal vez haya desalentado a las madres de solicitar atención prenatal y llevar a sus hijos a las clínicas para la vigilancia del crecimiento y la inmunización (59).

La mayoría de los países que aplican cargos al usuario también cuentan con planes de exención para los pobres, pero tales exenciones han sido de difícil aplicación y utilización. En Uganda, por ejemplo, las directrices posibilitan la exención de un 30% de los pobres. No obstante, lo probable es que se denieguen los servicios a quienes no tienen capacidad de pago, en lugar de eximirlos del pago; muchos pacientes pobres opinan que es inútil tratar siquiera de obtener atención de la salud en esas circunstancias (60). Los informes sobre Lesotho, Ghana y Bangladesh también indican que quienes necesitan exenciones no las obtienen (61).

OTROS ENFOQUES Los planes de financiación comunitaria muestran buenas posibilidades, pero las comunidades, en su mayoría, necesitan apoyo gubernamental para establecer tales planes, como ocurrió en Indonesia con el sistema Dana Sehat (62), establecido en 1994, al servicio de un 13% de las aldeas de ese país. La India y China también han utilizado planes de financiación comunitaria de los servicios de salud.

La financiación social o el seguro social pueden aumentar el acceso a los servicios de salud reproductiva. La Sociedad del África Occidental para la Prevención de la Mortalidad Materna estableció un fondo que adquiere combustible para el transporte de emergencia a servicios de obstetricia en el estado de Kebbi (Nigeria) (63). IEn Indonesia, un eficaz plan de seguro comunitario redundó en mayor cantidad de mujeres que solicitaron atención obstétrica de emergencia. (64).

Los servicios regulados, introducidos en América Latina como parte de la reforma del sector de salud, han exacerbado las desigualdades. Las organizaciones que ofrecen seguros de salud prepagados han aceptado a las personas jóvenes y relativamente sanas, que presentan pocas solicitudes de reembolso, dejando a cargo de gobiernos locales, carentes de recursos, la cobertura de los pacientes de más edad, más enfermos y más costosos (65).

Es necesario que se equilibre la necesidad de obtener ingresos con la necesidad del usuario de recibir los servicios, especialmente el usuario pobre. Los más pobres entre los pobres - las personas que viven con menos de 1 dólar diario, cuya cantidad se estima en 1.200 millones - no pueden sufragar los cargos al usuario de servicios de salud, en ninguna forma y por bajos que sean los importes. Los cargos oficiales y oficiosos que frecuentemente se imponen en todo el mundo para apuntalar magros presupuestos de salud, en la práctica deniegan a millones de las personas más pobres el acceso a servicios de atención primaria de la salud y salud reproductiva.

SALUD Y CRECIMIENTO ECONÓMICO BLa mejor salud, incluida la mejor salud reproductiva, y la educación contribuyen al crecimiento económico (66). Las mejoras en la salud y la mortalidad ayudan en mayor medida a las personas más pobres, porque son las que más riesgos corren (67). La mejor educación ayuda en especial a las mujeres a proteger su propia salud y la de sus hijos y amplía sus opciones económicas. Los ingresos más altos mejoran el ámbito de la vivienda, reducen la malnutrición y amortiguan las consecuencias de la mala salud.

A medida que van aumentando los ingresos, mejora en general la salud de las personas, pero al mismo tiempo aumentan las desigualdades en lo concerniente a la salud, posiblemente debido a que quienes están en mejor posición económica son los primeros en aprovechar las nuevas tecnologías médicas que conlleva el crecimiento económico. El resultado es que los países donde es más alto el ingreso global per cápita tienen desigualdades más pronunciadas en la salud infantil que los países más pobres donde hay grandes diferencias entre los más ricos y los más pobres (68).

 Back to top PreviousNext 
      |      Main Menu      |      Press Kit      |      Charts & Graphs      |      Indicadores   |