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Salud y Pobreza
Las discrepancias entre ricos y pobres en cuestiones de salud son
por lo general más grandes en los países más pobres que en los más
ricos, pero esto no necesariamente es inexorable. Los países que
diseñan sus sistemas de salud para promover la igualdad pueden
presentar una diferencia de menor magnitud, sea cual fuere el
nivel de ingreso. Viet Nam ha reducido las diferencias entre los más
ricos y los más pobres en la mayoría de las mediciones de la salud
(inclusive las relativas a la salud reproductiva) hasta menos de dos
a uno (15).
Esto se aplica tanto a los países ricos como a los pobres. En los
Estados Unidos, país que efectúa el mayor gasto de salud per cápita
entre todos los países del mundo, las desigualdades en el acceso a la
atención de la salud son mayores que en otros países industrializados.
Esas disparidades significan que los resultados globales en
materia de salud son peores; por ejemplo, en los Estados Unidos,
la mortalidad de menores de un año y de niños en general es más
alta que en la mayoría de los países de la Unión Europea.
MORTALIDAD DE MENORES DE UN AÑO Y RIQUEZA Un estudio
de la mortalidad de menores de un año y los indicadores de salud
reproductiva en 44 países en desarrollo (16)
revela diferencias muy
grandes entre distintas regiones y entre los ricos y los pobres dentro
de un mismo país. Los promedios nacionales sólo reflejan parte
de la situación: la supervivencia del niño y la salud reproductiva
son cuestiones de equidad interna tanto como de salud o pobreza
en general.
La supervivencia del niño y la salud infantil están vinculadas a
los niveles de ingreso, entre distintos países y dentro de un mismo
país. En algunas comunidades pobres de los Estados Unidos, por
ejemplo, los niveles de mortalidad en la niñez son comparables a
los de Panamá(17).
Los lactantes y niños pobres tienen más probabilidades de
morir que los niños de familias más acomodadas. En algunos países,
por ejemplo, la tasa de mortalidad de menores de cinco años en el
quintil más pobre de la población es más de cuatro veces superior
a la del quintil más rico (18). Al comparar 44 países en desarrollo, la
tasa media de mortalidad de menores de un año en las familias más
pobres es el doble de la existente en las familias más ricas. La meta
de reducir a la mitad la mortalidad de menores de un año podría
conquistarse en varias regiones si los promedios nacionales
pudieran elevarse hasta los niveles correspondientes al 20% más
rico de la población.
Pero en algunas regiones, se tropezará con más dificultades.
En los países de África al sur del Sahara y el Asia meridional, donde
son más altas las tasas de mortalidad de menores de un año, la discrepancia
entre los más ricos y los más pobres es menor e incluso
en el quintil más rico esas tasas de mortalidad son superiores al
promedio en otras regiones.
Los riesgos de salud que corren los menores de un año y los
niños en general son peores en las familias pobres que tienen
muchos hijos. Las familias numerosas son más comunes entre los
pobres y en ellas los niños tienen menos probabilidades de recibir
incluso atención preventiva básica de la salud (19).
Cuando los niños se enferman, tienen menos probabilidades de recibir tratamiento.
Si el niño enfermo es una niña, los riesgos que corre pueden ser
incluso mayores.
Gráfico 4. Diferencias en la mortalidad de menores de un año
Promedio de defunciones por cada 1.000 nacidos vivos, quintil más rico
y quintil más pobre de la población, por región.
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MATERNIDAD SIN RIESGO En cualquier país, las mujeres pobres
tienen probabilidades mucho mayores que las que están en mejor
posición económica de perder la vida en el parto. Las tasas de mortalidad
derivada de la maternidad indican una mayor disparidad
entre países ricos y pobres que en cualquier otro de los indicadores
de salud pública comúnmente utilizados, inclusive las tasas de
mortalidad de menores de un año. La mortalidad derivada de la
maternidad es función del acceso a los recursos y a los servicios: las
mujeres que quedan embarazadas en países en desarrollo enfrentan
un riesgo de muerte entre 80 y 600 veces superior al de las mujeres
en países desarrollados (20).
El riesgo que corre una mujer durante toda su vida de morir porcausas relativas a la maternidad (embarazo, parto y complicaciones
de los mismos) es:
- en África, uno en 19;
- en Asia, uno en 132;
- en América Latina, uno en 188;
- en los países más desarrollados, sólo uno en 2.976 (21).
El fallecimiento de una madre es más que una tragedia personal.
Puede tener graves consecuencias no sólo para su familia, sino
también para la comunidad y la economía. Cuando mueren las
madres, sus hijos de corta edad también tienen mayores probabilidades
de morir (22).
Cada año, aproximadamente 500.000 mujeres pierden la vida
por causas relativas a la maternidad y cantidades muchas veces
superiores padecen enfermedades y lesiones debidas al embarazo
y al parto.
De esas defunciones, un 99% ocurren en países en desarrollo
(23). Estas diferencias en la mortalidad derivada de la maternidad reflejan
a la vez los más altos riesgos y la mayor cantidad de
alumbramientos en los países en desarrollo.
La fecundidad no deseada, conducente al nacimiento de hijos
no planificados o no deseados, es mayor en ámbitos pobres y entre
las personas más indigentes. Se dispone de menos información
sobre la morbilidad derivada de la maternidad (24)
pero lo probable es que las diferencias sean similares, dado que las causas - falta de
información, falta de acceso a los servicios, falta de apoyo comunitario
y familiar, falta de recursos financieros y de transporte y
mala calidad de los servicios (25)- son, a grandes rasgos, las mismas
que producen hijos no deseados.
Hay también amplias diferencias dentro de un mismo país. El
resultado de un embarazo depende del estado de salud y la edad de
la madre, su situación nutricional, su historia previa de embarazos
y el espaciamiento entre los alumbramientos anteriores, así como
de los recursos de que dispone, de su educación y de su acceso a la
información y los servicios.
Para proteger la salud de la madre y del recién nacido es preciso disponer de:
-
buena atención prenatal;
- personal capacitado;
- un lugar donde dar a luz sin riesgo;
- acceso a atención obstétrica de emergencia
Es posible prevenir la mayoría de las defunciones derivadas de
la maternidad. En la mayoría de los países en desarrollo, las complicaciones
del embarazo y el parto son una causa principal de
defunción y discapacidad de mujeres de entre 15 y 49 años de edad.
Si se dispusiera de mejor atención del parto y mayor acceso a los
servicios, se reducirían sustancialmente las tasas de mortalidad
derivada de la maternidad.
Las mujeres más pobres carecen de acceso a los servicios más
costosos, antes del parto o durante éste. El acceso a los servicios de
maternidad y la utilización de estos están aún más influenciados
por la posición económica que el uso de anticonceptivos o la fecundidad
completa (véase más adelante), tal vez debido al relativo alto
costo de los servicios.
BUENA ATENCIÓN PRENATAL Cuanto más bajo sea el ingreso
de una mujer, tanto menor será la probabilidad de que acuda en
procura de atención prenatal, pero ese acceso también queda reducido
por las restricciones que pesan sobre la mujer. En 44 países
estudiados, más de las tres cuartas partes de las embarazadas visitan
a un médico, una enfermera o una partera en algún momento del
embarazo. En los países del Asia meridional y el África septentrional,
donde está más restringida la movilidad de la mujer, la cifra se
aproxima más a un tercio.
TLa discrepancia entre familias ricas y familias pobres es
mayor cuando los promedios nacionales son más bajos. En el Asia
meridional, la discrepancia entre los grupos más ricos y los más
pobres es resultado de niveles de atención particularmente altos
entre los más ricos, incluso en relación con el quintil de población
que sigue en orden descendente. En el África septentrional, donde
la distancia que separa los ricos de los pobres es aún mayor, las diferencias
entre esos grupos están distribuidas más uniformemente.
ATENCIÓN DEL PARTO POR PERSONAL CAPACITADO Las probabilidades
de que las mujeres más pobres dispongan de atención
de personal capacitado durante el parto son incluso inferiores a las
probabilidades de que busquen atención prenatal. En los países de
Asia y de África al sur del Sahara son la mitad. En cambio, en el
África septentrional las mujeres tienen más probabilidades de dar a
luz con atención de personal capacitado que de solicitar atención
durante el embarazo.
Los aumentos en la atención prenatal y el parto atendido por
personal capacitado a medida que aumenta el nivel de riqueza son
más pronunciados que para otros servicios básicos de atención de la
salud, entre ellos la terapia de rehidratación oral, o el tratamiento
médico de las diarreas o de las infecciones agudas de las vías respiratorias,
o la inmunización. De todos los aumentos, el de la
atención por un médico es el más sensible al nivel de ingreso (26).
UN LUGAR DONDE DAR A LUZ EN CONDICIONES DE SEGURIDAD La cantidad de partos en el hogar o en establecimientos de salud
también está fuertemente vinculada al nivel de riqueza. En los 44
países estudiados, cerca del 80% del quintil más pobre da a luz en el
hogar. Casi un 80% de los alumbramientos en las familias más ricas
ocurren en un establecimiento de salud, y lo propio ocurre con la
mayoría de los partos en los dos quintiles más ricos. Al ir descendiendo
en el nivel de riqueza de los grupos, va en aumento la
proporción de alumbramientos en el hogar.
FECUNDIDAD Y USO DE ANTICONCEPTIVOS En los países donde
las tasas de fecundidad son superiores a seis hijos por mujer
(por ejemplo, Nigeria, Malí, Madagascar, Malawi, Níger, Zambia,
Burkina Faso, Benin y Uganda), hay poca diferencia en los niveles
de fecundidad entre grupos de distintos ingresos. Los más ricos
tienden a tener menos hijos que los más pobres, pero la fecundidad
total nunca desciende hasta cuatro.
En los países de América Latina, donde la fecundidad oscila
entre 3,5 y 5,1 hijos por mujer, las diferencias entre grupos con distintos
niveles de riqueza figuran entre las mayores del mundo. En
seis países, el quintil más rico tiene tasas de fecundidad inferiores
a las de reemplazo (menos de 2,1 hijos), mientras que los pobres
tienen de 2,5 a 3,5 más hijos por mujer.
En los países de Europa y Asia con tasas de fecundidad intermedias,
el nivel de fecundidad de las familias más ricas está a nivel de
reemplazo o por debajo de éste y los grupos más pobres tienen más
de doble de hijos (4,6 en la República de Kirguistán). En los países
asiáticos estudiados (tasa nacional de fecundidad de entre 2,3 y 4,9),
no todos los grupos ricos han llegado a bajos niveles de fecundidad.
En cinco países, los más ricos han llegado a niveles de fecundidad
igual o inferior al de reemplazo, mientras que los más pobres tienen
niveles superiores (entre 3,1 en Viet Nam y 6,5 en Filipinas). Otros
países están en etapas más tempranas de la transición. En Nepal,
sólo los más ricos tienen menos de cuatro hijos (2,9). En el Pakistán,
sólo los más ricos tienen hasta cuatro hijos, mientras que en todos
los grupos de mujeres más pobres, la cantidad oscila entre 4,9 y 5,1.
USO DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN DE LA FAMILIA DLa
mayor parte de la diferencia en la fecundidad entre ricos y pobres
puede atribuirse a las diferencias en el acceso, la aceptación y el
uso de servicios de planificación de la familia.
Cuanto más alto sea el nivel general de uso de anticonceptivos
por parte de las mujeres, tanto menores serán las diferencias entre
mujeres de los grupos más ricos y más pobres. Una vez que el uso de
métodos de planificación de la familia supera tasas globales del 40%
al 45%, las diferencias entre grupos con distinto nivel de riqueza se
acorta considerablemente y se acepta como norma la planificación
de la familia.
En los países de África al sur del Sahara, donde la prevalencia
del uso de anticonceptivos es sólo de un 10%, los más ricos usan
métodos de planificación de la familia con frecuencia más de cinco
veces superior a la de los más pobres (27).
En el Pakistán, país del Asia
Meridional donde es más baja la prevalencia global (9%), esa diferencia
es de 20 veces. En Nepal, con una prevalencia del 26%, la
diferencia es inferior a tres veces. Las diferencias son grandes en
Filipinas, donde el uso de anticonceptivos es bajo; pero en Indonesia
y Viet Nam, donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es alta,
las diferencias entre grupos con distinto nivel de riqueza son relativamente
pequeñas. Varios países europeos y del Asia Central han
llegado a niveles globales de prevalencia del uso de métodos de
planificación de la familia cercanos al 50% y en ellos se registran
menores diferencias entre los más ricos y los más pobres.
En América Latina, las tasas globales de prevalencia del uso de
anticonceptivos son altas. En los países donde la prevalencia general
es baja, las diferencias internas entre grupos de distinto nivel
de riqueza son mayores. En los países donde la prevalencia global
es alta, la planificación de la familia es ampliamente aceptada y la
variación entre grupos con diferentes niveles de riqueza y de prevalencia
se debe a otros factores. En el África septentrional, la
probabilidad de que los ricos usen anticonceptivos es el doble de la
probabilidad para los pobres.
PROCREACIÓN EN LA ADOLESCENCIA Las mujeres más pobres
comienzan a procrear más temprano. En muchos países en desarrollo,
las mujeres pobres comienzan a tener hijos entre los 15 y los 19
años de edad. Sus más altos niveles de embarazo reflejan el matrimonio
precoz, la menor capacidad para negociar el aplazamiento de
las relaciones sexuales y la reproducción, y el menor acceso a métodos
de planificación de la familia.
En los países donde son bajas las tasas globales de fecundidad
en la adolescencia se registran mayores diferencias de fecundidad
entre las jóvenes más pobres y las más ricas. La excepción es
América Latina, donde hay un nivel global relativamente alto de
fecundidad en la adolescencia y grandes diferencias entre las más
ricas y las más pobres. Las familias más pobres tienen tasas extremadamente
altas de procreación en la juventud.
En Indonesia, Filipinas y Viet Nam, las adolescentes más pobres
tienen probabilidades casi siete veces superiores de tener hijos que
sus homólogas en mejor posición económica. En Filipinas, las jóvenes
pobres tienen probabilidades casi 11 veces superiores de tener
un hijo que las jóvenes en situación más holgada. En los tres países,
al ir aumentando el nivel de riqueza se va reduciendo sistemáticamente
la fecundidad de las jóvenes.
En Egipto, las diferencias en la fecundidad de adolescentes son
siempre correlativas de los diferentes niveles de riqueza. En las
familias más ricas de Marruecos la fecundidad de las adolescentes
es mucho menor que en las familias más pobres.s.
En los países de Europa y el Asia Central no hay una relación
proporcional entre nivel de riqueza y fecundidad en la adolescencia,
lo cual indica complejas interacciones entre acceso a los servicios,
variaciones étnicas y diferencias regionales. No obstante, los
subgrupos más ricos son los que tienen más baja fecundidad en
la adolescencia.
Los países de América Latina presentan una enorme discrepancia
entre el grupo más pobre (que oscila entre 105 y 234 alumbramientos
por 1.000 mujeres adolescentes) y los tres quintiles intermedios,
y otra gran discrepancia entre esos grupos intermedios y el más
acomodado (que oscila entre 18 y 58). Sólo en Haití, el país más
pobre de la región, hay una gran diferencia entre el quintil más
rico y los cuatro quintiles más pobres.
En algunos de los 22 países de África al sur del Sahara estudiados,
la fecundidad en la adolescencia disminuye al aumentar la riqueza (28).
Muchos otros países presentan grandes diferencias entre el grupo
más rico y los demás grupos, pero no hay diferencias sistemáticas
entre los grupos más pobres, probablemente debido a que se trata de
países menos adelantados y los grupos más ricos sólo están en mejor
situación en comparación con los más pobres; en comparación con
otras regiones, casi todos los habitantes son muy pobres (29).
PANORAMA GENERAL DE LAS DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LA RIQUEZA
Hay llamativas diferencias en la mortalidad de menores
de un año entre las familias más pobres y las de mejor situación
económica. Con frecuencia, la "brecha de salud reproductiva" entre
los más ricos y los más pobres es al menos igualmente grande. La
mayor diferencia global entre los grupos más pobres y los más ricos
se registra en la asistencia del parto (servicio costoso), pero la medida
que más claramente distingue un grupo de ingresos del siguiente es
la fecundidad en la adolescencia. La discrepancia en el embarazo de
adolescentes entre los más ricos y los más pobres es mayor que
la discrepancia entre esos grupos en lo concerniente a la atención
del parto por personal capacitado y a la mortalidad de menores de
un año.
El grado de utilización de servicios de planificación de la familia
depende menos de su costo que de la motivación personal y del compromiso
institucional de ofrecer el servicio, de modo que en grupos
de mayores edades hay menores discrepancias entre los más ricos y
los más pobres. En lo concerniente a los jóvenes, el matrimonio precoz,
la presión social y la renuencia a gastar fondos públicos en la
protección de su salud reproductiva acrecientan los peligros de que
estos jóvenes sean a la vez pobres.
DIFERENCIAS EN EL NIVEL DE SALUD INDEPENDIENTES DEL NIVEL DE RIQUEZA El bienestar y la riqueza dependen de otros
factores, además del ingreso y el saldo bancario. La infraestructura
física y social, las oportunidades, los recursos, las aptitudes y la
información aumentan o reducen el bienestar y la riqueza, con el
refuerzo de complejos procesos sociales de inclusión y exclusión.
La ubicación geográfica es importante: en zonas rurales, hay niveles
más bajos de servicios, información y oportunidades que en las
zonas urbanas.
Algunas de las diferencias en materia de salud reproductiva son
consecuencia de la pobreza rural, pero pueden percibirse diferencias
dentro de una misma zona urbana o de una misma zona rural. (30).
Son pocos los campesinos que alcanzan los niveles de ingreso existentes
en las ciudades, pero los más pobres disponen de los peores
servicios, en el campo y en la ciudad. En la India, por ejemplo, los
niveles de fecundidad total y de fecundidad en la adolescencia, el
uso de anticonceptivos y los niveles de inmunización son muy similares
entre grupos de distinta riqueza en zonas rurales y urbanas.
Los campesinos más pobres están en situación más desventajosa que
sus homólogos de las ciudades: las familias rurales tienen menor
acceso a servicios de parto sin riesgo, particularmente si estos
requieren personal muy capacitado o establecimientos especializados.
Cuando se trata de los grupos más ricos, las diferencias entre el
campo y la ciudad son pocas (31).
Las zonas urbanas están creciendo rápidamente y los pobres
del mundo, en su mayoría, dentro de poco vivirán en ciudades (32).
En teoría, las economías de escala y el fácil acceso a los servicios
podrían redundar en mayor cobertura, pero ya hay graves situaciones
de falta de equidad en el acceso a los servicios básicos dentro
de las ciudades. Por otra parte, las ciudades más pequeñas, si bien
cuentan con mejores servicios que las zonas rurales, distan de
alcanzar el nivel existente en las ciudades más importantes (33).
La desventaja relativa de las ciudades de tamaño intermedio en
cuanto a proporcionar servicios de salud de calidad es un problema
creciente, a medida que aumentan las proporciones de población
residente en ellas (34).
Las autoridades municipales y otras autoridades
locales tienen mayor responsabilidad en virtud de los planes de
descentralización de los servicios de salud pública, un aspecto de la
reforma del sector de salud, pero carecen de los correspondientes
recursos o de facultades para recaudar ingresos. Los gobiernos locales
tropezarán cada vez con mayores dificultades para subsanar las
discrepancias en los servicios.
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