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HOME: EL ESTADO DE LA POBLACIÓN MUNDIAL 2002: Salud y Pobreza
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Salud y Pobreza

Panorama General
Salud Reproductiva y Pobreza
Medición de las Diferencias de Salud Entre Ricos y Pobres
Apoyo a Servicios de Salud Más Equitativos

Medición de las Diferencias de Salud Entre Ricos y Pobres

Las discrepancias entre ricos y pobres en cuestiones de salud son por lo general más grandes en los países más pobres que en los más ricos, pero esto no necesariamente es inexorable. Los países que diseñan sus sistemas de salud para promover la igualdad pueden presentar una diferencia de menor magnitud, sea cual fuere el nivel de ingreso. Viet Nam ha reducido las diferencias entre los más ricos y los más pobres en la mayoría de las mediciones de la salud (inclusive las relativas a la salud reproductiva) hasta menos de dos a uno (15).

Esto se aplica tanto a los países ricos como a los pobres. En los Estados Unidos, país que efectúa el mayor gasto de salud per cápita entre todos los países del mundo, las desigualdades en el acceso a la atención de la salud son mayores que en otros países industrializados. Esas disparidades significan que los resultados globales en materia de salud son peores; por ejemplo, en los Estados Unidos, la mortalidad de menores de un año y de niños en general es más alta que en la mayoría de los países de la Unión Europea.


MORTALIDAD DE MENORES DE UN AÑO Y RIQUEZA Un estudio de la mortalidad de menores de un año y los indicadores de salud reproductiva en 44 países en desarrollo (16) revela diferencias muy grandes entre distintas regiones y entre los ricos y los pobres dentro de un mismo país. Los promedios nacionales sólo reflejan parte de la situación: la supervivencia del niño y la salud reproductiva son cuestiones de equidad interna tanto como de salud o pobreza en general.

La supervivencia del niño y la salud infantil están vinculadas a los niveles de ingreso, entre distintos países y dentro de un mismo país. En algunas comunidades pobres de los Estados Unidos, por ejemplo, los niveles de mortalidad en la niñez son comparables a los de Panamá(17).

Los lactantes y niños pobres tienen más probabilidades de morir que los niños de familias más acomodadas. En algunos países, por ejemplo, la tasa de mortalidad de menores de cinco años en el quintil más pobre de la población es más de cuatro veces superior a la del quintil más rico (18). Al comparar 44 países en desarrollo, la tasa media de mortalidad de menores de un año en las familias más pobres es el doble de la existente en las familias más ricas. La meta de reducir a la mitad la mortalidad de menores de un año podría conquistarse en varias regiones si los promedios nacionales pudieran elevarse hasta los niveles correspondientes al 20% más rico de la población.

Pero en algunas regiones, se tropezará con más dificultades. En los países de África al sur del Sahara y el Asia meridional, donde son más altas las tasas de mortalidad de menores de un año, la discrepancia entre los más ricos y los más pobres es menor e incluso en el quintil más rico esas tasas de mortalidad son superiores al promedio en otras regiones.

Los riesgos de salud que corren los menores de un año y los niños en general son peores en las familias pobres que tienen muchos hijos. Las familias numerosas son más comunes entre los pobres y en ellas los niños tienen menos probabilidades de recibir incluso atención preventiva básica de la salud (19). Cuando los niños se enferman, tienen menos probabilidades de recibir tratamiento. Si el niño enfermo es una niña, los riesgos que corre pueden ser incluso mayores.

Gráfico 4. Diferencias en la mortalidad de menores de un año
Promedio de defunciones por cada 1.000 nacidos vivos, quintil más rico y quintil más pobre de la población, por región.

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MATERNIDAD SIN RIESGO En cualquier país, las mujeres pobres tienen probabilidades mucho mayores que las que están en mejor posición económica de perder la vida en el parto. Las tasas de mortalidad derivada de la maternidad indican una mayor disparidad entre países ricos y pobres que en cualquier otro de los indicadores de salud pública comúnmente utilizados, inclusive las tasas de mortalidad de menores de un año. La mortalidad derivada de la maternidad es función del acceso a los recursos y a los servicios: las mujeres que quedan embarazadas en países en desarrollo enfrentan un riesgo de muerte entre 80 y 600 veces superior al de las mujeres en países desarrollados (20).

El riesgo que corre una mujer durante toda su vida de morir porcausas relativas a la maternidad (embarazo, parto y complicaciones de los mismos) es:

  • en África, uno en 19;
  • en Asia, uno en 132;
  • en América Latina, uno en 188;
  • en los países más desarrollados, sólo uno en 2.976 (21).

El fallecimiento de una madre es más que una tragedia personal. Puede tener graves consecuencias no sólo para su familia, sino también para la comunidad y la economía. Cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad también tienen mayores probabilidades de morir (22).

Cada año, aproximadamente 500.000 mujeres pierden la vida por causas relativas a la maternidad y cantidades muchas veces superiores padecen enfermedades y lesiones debidas al embarazo y al parto.

De esas defunciones, un 99% ocurren en países en desarrollo (23). Estas diferencias en la mortalidad derivada de la maternidad reflejan a la vez los más altos riesgos y la mayor cantidad de alumbramientos en los países en desarrollo.

La fecundidad no deseada, conducente al nacimiento de hijos no planificados o no deseados, es mayor en ámbitos pobres y entre las personas más indigentes. Se dispone de menos información sobre la morbilidad derivada de la maternidad (24) pero lo probable es que las diferencias sean similares, dado que las causas - falta de información, falta de acceso a los servicios, falta de apoyo comunitario y familiar, falta de recursos financieros y de transporte y mala calidad de los servicios (25)- son, a grandes rasgos, las mismas que producen hijos no deseados.

Hay también amplias diferencias dentro de un mismo país. El resultado de un embarazo depende del estado de salud y la edad de la madre, su situación nutricional, su historia previa de embarazos y el espaciamiento entre los alumbramientos anteriores, así como de los recursos de que dispone, de su educación y de su acceso a la información y los servicios.

Para proteger la salud de la madre y del recién nacido es preciso disponer de:

  • buena atención prenatal;
  • personal capacitado;
  • un lugar donde dar a luz sin riesgo;
  • acceso a atención obstétrica de emergencia

Es posible prevenir la mayoría de las defunciones derivadas de la maternidad. En la mayoría de los países en desarrollo, las complicaciones del embarazo y el parto son una causa principal de defunción y discapacidad de mujeres de entre 15 y 49 años de edad. Si se dispusiera de mejor atención del parto y mayor acceso a los servicios, se reducirían sustancialmente las tasas de mortalidad derivada de la maternidad.

Las mujeres más pobres carecen de acceso a los servicios más costosos, antes del parto o durante éste. El acceso a los servicios de maternidad y la utilización de estos están aún más influenciados por la posición económica que el uso de anticonceptivos o la fecundidad completa (véase más adelante), tal vez debido al relativo alto costo de los servicios.

BUENA ATENCIÓN PRENATAL Cuanto más bajo sea el ingreso de una mujer, tanto menor será la probabilidad de que acuda en procura de atención prenatal, pero ese acceso también queda reducido por las restricciones que pesan sobre la mujer. En 44 países estudiados, más de las tres cuartas partes de las embarazadas visitan a un médico, una enfermera o una partera en algún momento del embarazo. En los países del Asia meridional y el África septentrional, donde está más restringida la movilidad de la mujer, la cifra se aproxima más a un tercio.

TLa discrepancia entre familias ricas y familias pobres es mayor cuando los promedios nacionales son más bajos. En el Asia meridional, la discrepancia entre los grupos más ricos y los más pobres es resultado de niveles de atención particularmente altos entre los más ricos, incluso en relación con el quintil de población que sigue en orden descendente. En el África septentrional, donde la distancia que separa los ricos de los pobres es aún mayor, las diferencias entre esos grupos están distribuidas más uniformemente.

ATENCIÓN DEL PARTO POR PERSONAL CAPACITADO Las probabilidades de que las mujeres más pobres dispongan de atención de personal capacitado durante el parto son incluso inferiores a las probabilidades de que busquen atención prenatal. En los países de Asia y de África al sur del Sahara son la mitad. En cambio, en el África septentrional las mujeres tienen más probabilidades de dar a luz con atención de personal capacitado que de solicitar atención durante el embarazo.

Los aumentos en la atención prenatal y el parto atendido por personal capacitado a medida que aumenta el nivel de riqueza son más pronunciados que para otros servicios básicos de atención de la salud, entre ellos la terapia de rehidratación oral, o el tratamiento médico de las diarreas o de las infecciones agudas de las vías respiratorias, o la inmunización. De todos los aumentos, el de la atención por un médico es el más sensible al nivel de ingreso (26).

UN LUGAR DONDE DAR A LUZ EN CONDICIONES DE SEGURIDAD La cantidad de partos en el hogar o en establecimientos de salud también está fuertemente vinculada al nivel de riqueza. En los 44 países estudiados, cerca del 80% del quintil más pobre da a luz en el hogar. Casi un 80% de los alumbramientos en las familias más ricas ocurren en un establecimiento de salud, y lo propio ocurre con la mayoría de los partos en los dos quintiles más ricos. Al ir descendiendo en el nivel de riqueza de los grupos, va en aumento la proporción de alumbramientos en el hogar.

Gráfico 5: Diferencias en la atención prenatal
Porcentaje de mujeres atendidas por un médico, una enfermera o una partera, quintil más pobre en relación con el quintil más rico de la población, por región


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Gráfico 6: Diferencias en la atención del parto por personal capacitado
Porcentaje de partos atendidos por personal capacitado, quintil más pobre y quintil más rico de la población, por región


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FECUNDIDAD Y USO DE ANTICONCEPTIVOS En los países donde las tasas de fecundidad son superiores a seis hijos por mujer (por ejemplo, Nigeria, Malí, Madagascar, Malawi, Níger, Zambia, Burkina Faso, Benin y Uganda), hay poca diferencia en los niveles de fecundidad entre grupos de distintos ingresos. Los más ricos tienden a tener menos hijos que los más pobres, pero la fecundidad total nunca desciende hasta cuatro.

En los países de América Latina, donde la fecundidad oscila entre 3,5 y 5,1 hijos por mujer, las diferencias entre grupos con distintos niveles de riqueza figuran entre las mayores del mundo. En seis países, el quintil más rico tiene tasas de fecundidad inferiores a las de reemplazo (menos de 2,1 hijos), mientras que los pobres tienen de 2,5 a 3,5 más hijos por mujer.

En los países de Europa y Asia con tasas de fecundidad intermedias, el nivel de fecundidad de las familias más ricas está a nivel de reemplazo o por debajo de éste y los grupos más pobres tienen más de doble de hijos (4,6 en la República de Kirguistán). En los países asiáticos estudiados (tasa nacional de fecundidad de entre 2,3 y 4,9), no todos los grupos ricos han llegado a bajos niveles de fecundidad. En cinco países, los más ricos han llegado a niveles de fecundidad igual o inferior al de reemplazo, mientras que los más pobres tienen niveles superiores (entre 3,1 en Viet Nam y 6,5 en Filipinas). Otros países están en etapas más tempranas de la transición. En Nepal, sólo los más ricos tienen menos de cuatro hijos (2,9). En el Pakistán, sólo los más ricos tienen hasta cuatro hijos, mientras que en todos los grupos de mujeres más pobres, la cantidad oscila entre 4,9 y 5,1.

USO DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN DE LA FAMILIA DLa mayor parte de la diferencia en la fecundidad entre ricos y pobres puede atribuirse a las diferencias en el acceso, la aceptación y el uso de servicios de planificación de la familia.

Cuanto más alto sea el nivel general de uso de anticonceptivos por parte de las mujeres, tanto menores serán las diferencias entre mujeres de los grupos más ricos y más pobres. Una vez que el uso de métodos de planificación de la familia supera tasas globales del 40% al 45%, las diferencias entre grupos con distinto nivel de riqueza se acorta considerablemente y se acepta como norma la planificación de la familia.

En los países de África al sur del Sahara, donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es sólo de un 10%, los más ricos usan métodos de planificación de la familia con frecuencia más de cinco veces superior a la de los más pobres (27). En el Pakistán, país del Asia Meridional donde es más baja la prevalencia global (9%), esa diferencia es de 20 veces. En Nepal, con una prevalencia del 26%, la diferencia es inferior a tres veces. Las diferencias son grandes en Filipinas, donde el uso de anticonceptivos es bajo; pero en Indonesia y Viet Nam, donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es alta, las diferencias entre grupos con distinto nivel de riqueza son relativamente pequeñas. Varios países europeos y del Asia Central han llegado a niveles globales de prevalencia del uso de métodos de planificación de la familia cercanos al 50% y en ellos se registran menores diferencias entre los más ricos y los más pobres.

En América Latina, las tasas globales de prevalencia del uso de anticonceptivos son altas. En los países donde la prevalencia general es baja, las diferencias internas entre grupos de distinto nivel de riqueza son mayores. En los países donde la prevalencia global es alta, la planificación de la familia es ampliamente aceptada y la variación entre grupos con diferentes niveles de riqueza y de prevalencia se debe a otros factores. En el África septentrional, la probabilidad de que los ricos usen anticonceptivos es el doble de la probabilidad para los pobres.

Gráfico 7: Diferencias en la fecundidad
Alumbramientos por mujer, quintil más rico y más pobre de la población, por región


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Gráfico 8: Diferencias en el uso de métodos de planificación de la familia
Prevalencia del uso de anticonceptivos, quintil más pobre y quintil más rico de la población, por región


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PROCREACIÓN EN LA ADOLESCENCIA Las mujeres más pobres comienzan a procrear más temprano. En muchos países en desarrollo, las mujeres pobres comienzan a tener hijos entre los 15 y los 19 años de edad. Sus más altos niveles de embarazo reflejan el matrimonio precoz, la menor capacidad para negociar el aplazamiento de las relaciones sexuales y la reproducción, y el menor acceso a métodos de planificación de la familia.

En los países donde son bajas las tasas globales de fecundidad en la adolescencia se registran mayores diferencias de fecundidad entre las jóvenes más pobres y las más ricas. La excepción es América Latina, donde hay un nivel global relativamente alto de fecundidad en la adolescencia y grandes diferencias entre las más ricas y las más pobres. Las familias más pobres tienen tasas extremadamente altas de procreación en la juventud.

En Indonesia, Filipinas y Viet Nam, las adolescentes más pobres tienen probabilidades casi siete veces superiores de tener hijos que sus homólogas en mejor posición económica. En Filipinas, las jóvenes pobres tienen probabilidades casi 11 veces superiores de tener un hijo que las jóvenes en situación más holgada. En los tres países, al ir aumentando el nivel de riqueza se va reduciendo sistemáticamente la fecundidad de las jóvenes.

En Egipto, las diferencias en la fecundidad de adolescentes son siempre correlativas de los diferentes niveles de riqueza. En las familias más ricas de Marruecos la fecundidad de las adolescentes es mucho menor que en las familias más pobres.s.

En los países de Europa y el Asia Central no hay una relación proporcional entre nivel de riqueza y fecundidad en la adolescencia, lo cual indica complejas interacciones entre acceso a los servicios, variaciones étnicas y diferencias regionales. No obstante, los subgrupos más ricos son los que tienen más baja fecundidad en la adolescencia.

Los países de América Latina presentan una enorme discrepancia entre el grupo más pobre (que oscila entre 105 y 234 alumbramientos por 1.000 mujeres adolescentes) y los tres quintiles intermedios, y otra gran discrepancia entre esos grupos intermedios y el más acomodado (que oscila entre 18 y 58). Sólo en Haití, el país más pobre de la región, hay una gran diferencia entre el quintil más rico y los cuatro quintiles más pobres.

En algunos de los 22 países de África al sur del Sahara estudiados, la fecundidad en la adolescencia disminuye al aumentar la riqueza (28). Muchos otros países presentan grandes diferencias entre el grupo más rico y los demás grupos, pero no hay diferencias sistemáticas entre los grupos más pobres, probablemente debido a que se trata de países menos adelantados y los grupos más ricos sólo están en mejor situación en comparación con los más pobres; en comparación con otras regiones, casi todos los habitantes son muy pobres (29).

Gráfico 9: Diferencias en la fecundidad de adolescentes
Alumbramientos por 1.000 mujeres de 15 a 19 años, quintil más rico y quintil más pobre de la población, por región


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Gráfico 10: Desventaja relativa de distintos grupos por nivel de riqueza, en lo concerniente a elementos de salud reproductiva


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PANORAMA GENERAL DE LAS DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LA RIQUEZA Hay llamativas diferencias en la mortalidad de menores de un año entre las familias más pobres y las de mejor situación económica. Con frecuencia, la "brecha de salud reproductiva" entre los más ricos y los más pobres es al menos igualmente grande. La mayor diferencia global entre los grupos más pobres y los más ricos se registra en la asistencia del parto (servicio costoso), pero la medida que más claramente distingue un grupo de ingresos del siguiente es la fecundidad en la adolescencia. La discrepancia en el embarazo de adolescentes entre los más ricos y los más pobres es mayor que la discrepancia entre esos grupos en lo concerniente a la atención del parto por personal capacitado y a la mortalidad de menores de un año.

El grado de utilización de servicios de planificación de la familia depende menos de su costo que de la motivación personal y del compromiso institucional de ofrecer el servicio, de modo que en grupos de mayores edades hay menores discrepancias entre los más ricos y los más pobres. En lo concerniente a los jóvenes, el matrimonio precoz, la presión social y la renuencia a gastar fondos públicos en la protección de su salud reproductiva acrecientan los peligros de que estos jóvenes sean a la vez pobres.


DIFERENCIAS EN EL NIVEL DE SALUD INDEPENDIENTES DEL NIVEL DE RIQUEZA El bienestar y la riqueza dependen de otros factores, además del ingreso y el saldo bancario. La infraestructura física y social, las oportunidades, los recursos, las aptitudes y la información aumentan o reducen el bienestar y la riqueza, con el refuerzo de complejos procesos sociales de inclusión y exclusión. La ubicación geográfica es importante: en zonas rurales, hay niveles más bajos de servicios, información y oportunidades que en las zonas urbanas.

Algunas de las diferencias en materia de salud reproductiva son consecuencia de la pobreza rural, pero pueden percibirse diferencias dentro de una misma zona urbana o de una misma zona rural. (30). Son pocos los campesinos que alcanzan los niveles de ingreso existentes en las ciudades, pero los más pobres disponen de los peores servicios, en el campo y en la ciudad. En la India, por ejemplo, los niveles de fecundidad total y de fecundidad en la adolescencia, el uso de anticonceptivos y los niveles de inmunización son muy similares entre grupos de distinta riqueza en zonas rurales y urbanas. Los campesinos más pobres están en situación más desventajosa que sus homólogos de las ciudades: las familias rurales tienen menor acceso a servicios de parto sin riesgo, particularmente si estos requieren personal muy capacitado o establecimientos especializados. Cuando se trata de los grupos más ricos, las diferencias entre el campo y la ciudad son pocas (31).

Las zonas urbanas están creciendo rápidamente y los pobres del mundo, en su mayoría, dentro de poco vivirán en ciudades (32). En teoría, las economías de escala y el fácil acceso a los servicios podrían redundar en mayor cobertura, pero ya hay graves situaciones de falta de equidad en el acceso a los servicios básicos dentro de las ciudades. Por otra parte, las ciudades más pequeñas, si bien cuentan con mejores servicios que las zonas rurales, distan de alcanzar el nivel existente en las ciudades más importantes (33).

La desventaja relativa de las ciudades de tamaño intermedio en cuanto a proporcionar servicios de salud de calidad es un problema creciente, a medida que aumentan las proporciones de población residente en ellas (34). Las autoridades municipales y otras autoridades locales tienen mayor responsabilidad en virtud de los planes de descentralización de los servicios de salud pública, un aspecto de la reforma del sector de salud, pero carecen de los correspondientes recursos o de facultades para recaudar ingresos. Los gobiernos locales tropezarán cada vez con mayores dificultades para subsanar las discrepancias en los servicios.

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