ESTADO DE LA POBLACION MUNDIAL 1999
CAPITULO   5
Búsqueda de Recursos

Tanto los gobiernos como las entidades de la sociedad civil, aceptan por consenso que asegurar el acceso a los servicios de salud es primordialmente responsabilidad del sector público. Al mismo tiempo, se están debatiendo las incumbencias del sector privado.

En el Programa de Acción de la CIPD se reconoce que para prestar servicios de salud reproductiva es menester una alianza en que muchas instituciones deben participar. Asignar papeles apropiados a diferentes fuentes públicas y privadas, ya sea en la provisión o en la financiación de servicios de salud reproductiva, es una cuestión que debe ser objeto de debate sobre los principios y de experimentación práctica 11 .

¿Quién sufraga los gastos? ¿Cómo hemos de decidir?
El Banco Mundial estima que los países menos adelantados no sólo gastan menos en servicios de salud que los países de mayores ingresos, sino que a menudo financian con recursos públicos una proporción más pequeña de sus gastos en salud.

En recientes estudios de las cuentas de los servicios nacionales de salud en Filipinas 12 y Bangladesh 13 se ha confirmado que el gasto directo privado con destino a servicios de salud reproductiva es mayor que lo reconocido anteriormente y puede ser superior al gasto público. Una gran proporción de los gastos de salud, públicos o privados, se destina a la atención curativa; si se necesitan recursos durante una crisis médica, las personas hacen todo lo posible para obtener esos recursos. Por otra parte, la atención de la salud reproductiva es mayormente preventiva, de modo que hay menos disposición a sufragarla y la planificación de la familia no previene la enfermedad sino el embarazo.

El grado en que se depende de recursos privados para sufragar los servicios de salud reproductiva varía considerablemente. En países como el Brasil y Colombia, por ejemplo, las organizaciones no gubernamentales desempeñan un importante papel en la prestación de los servicios de salud reproductiva. En otros países de América Latina, la participación del Estado es limitada por consideraciones culturales y políticas, o se prefiere el sector privado. Tal vez más de la mitad de todos los gastos de salud en América Latina se financien con recursos privados 14 y probablemente, la proporción de servicios de salud reproductiva financiados privadamente es aun mayor. En cambio, en África y en muchos países de Asia, el Estado es la principal fuente de servicios 15 .

Los argumentos en pro de la financiación oficial por gobiernos y donantes de los servicios de salud reproductiva, así como otras estrategias de desarrollo planteadas en el Programa de Acción, son fundamentales 16 . Los gobiernos y los donantes deberían subsidiar:

• Servicios a los cuales la sociedad cree que todos los individuos deberían tener acceso, independientemente de su capacidad de pago;

• Actividades que beneficien no sólo al individuo, sino a la sociedad en su conjunto;

• Servicios en que el sector privado tiene escaso o ningún incentivo para ofrecerlos; y

• Servicios que contribuyen a reducir la pobreza. Búsqueda de recursos

CUADRO 2
Gastos Públicos y Privados en Salud17

Source: The World Bank 1999. World Development Indicators 1999.
Washington D.C.: The World Bank.

El primero de esos argumentos se base en principios de equidad y derechos. El derecho a la salud, el derecho a la no discriminación por motivos de género y el derecho a escoger el número y el espaciamiento de los propios hijos son componentes básicos de los derechos humanos existentes 18 .

En el segundo argumento se reconocen los beneficios generales para la sociedad, incluidos, por ejemplo: el menor efecto social de las enfermedades de transmisión sexual; los menores gastos públicos como resultado del crecimiento de la población y la degradación medioambiental concomitante; y un desarrollo más acelerado como resultado de la mayor participación de las mujeres.

El tercer argumento justifica las inversiones en la reglamentación y la vigilancia de los servicios de salud reproductiva, los ensayos, la investigación y el desarrollo. También justifica el apoyo a difundir información sobre salud reproductiva, lo cual puede contribuir a suscitar una demanda que posibilitaría el interés del sector privado. No obstante, en el Programa de Acción se deja librado a los países la decisión acerca de los principios para asignar responsabilidades a diferentes protagonistas. En forma similar, si bien se afirma claramente la importancia de contar con un conjunto integral de servicios integrados, no se proporciona un modelo. En este enfoque se reconocen las prioridades nacionales y se da lugar a las contribuciones locales, así como la capacidad, las perspectivas, los valores y el ingenio locales.

En el último argumento se reconoce la especial susceptibilidad de los pobres a la mala salud y el embarazo no deseado, lo cual hace más difícil para los pobres escapar de la pobreza.

Asegurar que los servicios de salud reproductiva lleguen a los pobres
Para muchos, el enfoque lógico sería pedir que quienes pueden pagar así lo hagan y proporcionar servicios públicos sólo a los pobres. No obstante, esta restricción corre el riesgo de restar apoyo político: si sólo los pobres se benefician con un programa, los encargados de adoptar decisiones pueden reducir las partidas presupuestarias con esos fines, particularmente cuando hay contracción en los presupuestos gubernamentales 19 .

Asimismo, es difícil distribuir eficazmente los insumos públicos. Las presiones políticas causan desviaciones en los servicios a favor de las poblaciones privilegiadas o urbanas, como lo refleja la gran proporción de los presupuestos de salud destinada a hospitales urbanos. Incluso si no existieran esas presiones, las personas mejor educadas y en mejor posición económica están mejor informadas y tienen más confianza para tratar con las burocracias públicas. Las personas pobres y marginadas reciben escasa atención de los funcionarios públicos.

Es posible economizar recursos públicos si quienes están en condiciones de pagar por los servicios así lo hacen, o bien efectuando una transición hacia servicios privados o bien pagando derechos para recibir servicios públicos. No obstante, al plantear niveles máximos de ingresos y poner a prueba los medios de pago de quienes reciben los servicios se incurre en riesgos políticos, además de consumir tiempo y tal vez se gaste más dinero que el que se ahorra.

Las pruebas acerca de la utilización de los servicios por diferentes grupos de población son más claras en lo tocante a la planificación de la familia que en otras esferas de la atención de la salud reproductiva. Estudios efectuados en Viet Nam, Filipinas e Indonesia muestran que el quinto más pobre de la población recibe aproximadamente 15% de los beneficios de servicios financiados con inversiones públicas en planificación de la familia y que los dos quintos más pobres reciben casi el 36%; en cada caso, la proporción es inferior a la que representan esos grupos en el total de la población.

Si se pasa a depender en mayor medida del sector privado,
es necesario preservar los servicios de salud para los pobres.

Por otra parte, el quinto más pobre dispone de menos del 9% del ingreso nacional y los dos quintos más pobres, sólo el 22%; de modo que, cuando se compara con la distribución de ingresos, los subsidios de planificación de la familia transfieren, en realidad, recursos a los pobres. Además, la mayor proporción de los beneficios de salud de que disponen los grupos de mayores ingresos es consecuencia de su uso desproporcionado de servicios hospitalarios más costosos. Al imponer el pago por estos servicios se contribuiría más a orientar los beneficios públicos hacia las personas más pobres.

En México, las ONG han tenido más éxito que los programas gubernamentales para hacer llegar los servicios a los pobres, debido a que pueden seleccionar la población beneficiaria. Los clientes de FEMAP (Federación Mexicana de Asociaciones Privadas de Salud y Desarrollo Comunitario, AC), por ejemplo, abarcan una mayor proporción de personas pobres en las periferias urbanas que los programas gubernamentales 20 .

Al recibir mayores ingresos de quienes están en condiciones de pagar por el uso de servicios más caros y al colaborar con las ONG y el sector privado para llegar a determinadas poblaciones, es posible mejorar la eficacia de los servicios públicos y proporcionar recursos para mejorar su calidad, por ejemplo, a fin de capacitar al personal de modo que preste mejores servicios.

Muchos analistas han recomendado que se dependa más del sector privado para una prestación más eficaz de los servicios de salud reproductiva. El reto es hacerlo sin privar a los numerosos residentes en países en desarrollo que carecen de capacidad de pago. Para tener éxito es preciso aumentar, y no disminuir, las inversiones en salud reproductiva, ensayar diferentes opciones para la prestación de los servicios y la financiación y comprender cuáles son los efectos sobre la calidad y la equidad. Esto representa una necesidad mayor, y no menor, de recursos externos para proporcionar asistencia técnica especializada.

Los donantes deben aceptar su responsabilidad y tener presentes sus propios sistemas de servicios subsidiados y el establecimiento de su propio equilibrio entre el sector público y el sector privado. Las iniciativas privadas son importantes, pero no a expensas de los servicios para los pobres. Un desarrollo más rápido y las mejoras en la salud dependen de que se ofrezca un mayor acceso a los servicios.

Al mismo tiempo, las comunidades están en condiciones de compartir los riesgos y los costos y están dispuestas a ello, a fin de mejorar los servicios de salud reproductiva. Un proyecto en Filipinas ha iniciado un sistema de seguridad social a fin de compartir los considerables costos de la asistencia obstétrica de emergencia para los casos de embarazos con complicaciones (uno de cada 10). El plan de seguros costaría 2,48 dólares por cada embarazo cubierto por el seguro, pero los posibles beneficios económicos del plan casi duplicarían esos costos 21 . Los beneficiarios directos aún deben financiar en parte los costos reales, lo cual sigue siendo una pesada carga sobre las personas más pobres; pero los individuos y las familias están dispuestos a hacer lo que sea necesario para encontrar el dinero que sufrague servicios que salven vidas y el plan reduce los costos para todos.

En Nepal, algunas comunidades también han aunado sus recursos a fin de financiar el transporte de emergencia para la atención obstétrica 22 . Sumada a la educación de los esposos acerca de los riesgos y los signos de peligro de complicaciones, así como la necesidad de apoyo a la atención inmediata, la remisión a establecimientos de mayor capacidad de los casos de emergencia puede salvar las vidas de muchas mujeres.

Las contribuciones de la comunidad también pueden asumir la forma de reparaciones, mantenimiento e intendencia general. Con frecuencia, las comunidades pueden proporcionar materiales o trabajos de construcción, para suplementar la provisión de personal y sueldos por parte de la administración pública. Los sistemas de cobro de derechos por los servicios pueden contribuir a mantener los programas, pero cabe preguntar: acaso el pago de derechos reduce el acceso y desalienta el uso de los servicios de salud? Las pruebas son contradictorias: algunos estudios han comprobado que el uso de los servicios disminuye inicialmente cuando se impone el pago de derechos, pero que puede restaurarse a lo largo del tiempo. Algunos estudios muestran que el pago de derechos es más aceptable cuando una parte de ellos se destina a mejorar la calidad de los servicios y en esos casos es posible que aumente la utilización de los mismos 23 .

Conclusión

Pese a la escasez de recursos y otras limitaciones, los países, tanto desarrollados como en desarrollo, han entablado nuevas alianzas entre los gobiernos y la sociedad civil para cuestiones de población y desarrollo, han creado programas integrados de salud sexual y salud reproductiva y han promovido los medios de acción de la mujer. Este adelanto indica que se considera que las metas de la CIPD son necesarias y prácticas.

En una era de mundialización, la prestación de servicios sociales básicos es una responsabilidad mundial. La alternativa, si no se presta asistencia para las inversiones a largo plazo en el desarrollo, incluidas las cuestiones de población, es que aumenten las probabilidades de desintegración social y se incremente la demanda de asistencia de socorro a corto plazo. Al abordar los efectos de la desintegración social se salvarán vidas; pero al abordar las causas se posibilitará que las personas y los países establezcan sus propias vidas.

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Para obtener más información, sírvase dirigirse a:
United Nations Population Fund,
Information and External Relations Division,
220 E. 42nd Street, New York, NY 10017,
Estados Unidos de América.
Tel.: 212-297-5020;
fax: 212-557-6416.
Correo electrónico: ryanw@unfpa.org.