CAPITULO   3
Salud Reproductiva y Derechos Reproductivos

Cambios de política después de la CIPD
Para poder alcanzar la meta de la CIPD de contar con acceso universal a los servicios de salud reproductiva es indispensable introducir cambios en las políticas y hay más de 40 países que han adoptado medidas al respecto después de la CIPD. Algunos han formulado políticas integrales de salud reproductiva, mientras que otros sólo han considerado determinados aspectos. Las respuestas a una amplia gama de intereses y el enfoque multisectorial han sido las características de la formulación de políticas eficaces.

La India ha reemplazado las políticas que había adoptado durante varios decenios respecto de la planificación de la familia, que se basaban en la fijación de metas, y aplica ahora un enfoque centrado en el cliente que responde a las necesidades de los individuos en materia de salud reproductiva, ofreciendo una gama de servicios, entre ellos una mayor opción entre diferentes métodos anticonceptivos. Este cambio en las políticas comenzó antes de la CIPD y fue resultado de un esfuerzo sostenido de promotores de salud de la mujer y otros interesados que propugnaban el cambio.

En Bangladesh, un consorcio integrado por representantes del Gobierno, de donantes y de ONG formuló en 1997 la Estrategia Sectorial de Salud y Población, en la cual se afirman los principios de la CIPD. Zambia también involucró a los distritos de salud locales, las ONG, los organismos donantes y las instituciones privadas en la formulación de su nueva política nacional de salud reproductiva. En el amplio proceso de evaluación de las necesidades realizado en Zambia se consideraron las cuestiones de género, incluida la participación masculina, así como la asignación de recursos para las políticas. En Sudáfrica, las ONG aportaron un apoyo fundamental a los gobiernos provinciales en la formulación de una política de salud para la mujer.

El Brasil había formulado una política integral de salud de la mujer 10 años antes de celebrarse la CIPD, pero el adelanto hacia la integración de la salud reproductiva en el sistema unificado de salud se aceleró después de la Conferencia de El Cairo. En 1997, el Congreso aprobó la Ley Nacional de Planificación de la Familia, en virtud de la cual se aceptaron todos los métodos anticonceptivos temporales y se reconoció la esterilización voluntaria como procedimiento estándar.

En China, se está introduciendo en 32 condados de todo el país un programa apoyado por el FNUAP en que se utiliza un enfoque centrado en el cliente, de conformidad con lo recomendado por la CIPD. Si se aplica con éxito, se lo ampliará para llevarlo a otras zonas del país 22 .

Además de las amplias políticas nacionales, países como Ghana y Nepal han formulado políticas operacionales que orientan la aplicación del enfoque de salud reproductiva en el plano de la prestación de los servicios. Muchos países están derogando reglamentaciones y políticas que limitan el acceso a los servicios de planificación de la familia, por ejemplo, el requisito de contar con la autorización del esposo, el estado civil y los límites de edad. No obstante, hacia 1997 aún había 14 países que estipulaban la necesidad de la autorización del esposo para que las mujeres recibieran servicios anticonceptivos y había otros 60 países que requerían la autorización del esposo para utilizar métodos anticonceptivos permanentes 23 .

Se ha logrado un menor adelanto en la reorientación de las políticas para abordar cuestiones de género. En algunas políticas se reconoce la necesidad de mejorar la condición de la mujer, pero en pocas se abordan concretamente las cuestiones de género y las relaciones de poder que afectan las decisiones en cuestiones reproductivas.

Reforma y descentralización del sector de salud
Con frecuencia se aborda la salud reproductiva al mismo tiempo que las reformas de todo el sector de salud, y muchos países están descentralizando las facultades para conducir los servicios de salud desde los ministerios centrales hacia los gobiernos locales. Como parte de la reforma del sector de salud, los países, en su mayoría, están definiendo esferas prioritarias para la inversión y efectuando difíciles opciones acerca de la asignación de escasos recursos humanos, financieros e institucionales.

La reforma y la descentralización del sector de salud no garantizan que se incluya la salud reproductiva; a veces, ocurre lo contrario 24 . Pero, en general, se espera que el proceso logre una mayor eficacia en función de los costos y conduzca a una mayor satisfacción del consumidor, lo cual, a su vez, probablemente ha de redundar en una más efectiva utilización de la información y los servicios.

Los países como la India, Bangladesh, Filipinas, México, Sudáfrica y Zambia, que han adoptado el enfoque de un conjunto de servicios esenciales como parte de su reforma del sector de salud, en general han incluido la salud reproductiva. Por ejemplo, el conjunto de servicios esenciales en Bangladesh abarca: salud materna (atención prenatal, del parto y posnatal, regulación de la menstruación y atención de las complicaciones posteriores al aborto); planificación de la familia, salud de los adolescentes y prevención y lucha contra las infecciones del aparato reproductor, las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA; y salud infantil.

Con frecuencia, a raíz la descentralización se han asignado mayores responsabilidades a las autoridades locales sin que se proporcionen recursos suficientes 25 . Algunos gobiernos locales han comenzado a cobrar derechos incluso por servicios básicos, lo cual ha redundado en que los pobres, en especial las mujeres y los niños, se vean privados de la atención de la salud. Es importante que la reforma y la descentralización no dejen de lado el compromiso asumido en la CIPD de mejorar la atención de la salud reproductiva.

Integración y ampliación de los programas de salud reproductiva
Los países, en su mayoría, están en un punto crítico del proceso de establecer programas integrados e integrales de salud reproductiva. Sería contraproducente crear expectativas en los posibles clientes sin ofrecer los servicios, pero hay problemas relativos tanto al proceso como a los recursos y hay pocos modelos que puedan imitarse.

Muchos países están ensayando maneras de integrar
los servicios de salud reproductiva.

Muchos países están ensayando maneras de integrar los servicios de salud reproductiva, entre ellos Bangladesh, el Brasil, Camboya, Egipto, Filipinas, Ghana, la India, Jamaica, México, el Perú, el Senegal, Sudáfrica, Tailandia, Túnez, Uganda, Viet Nam y Zambia. La integración de la planificación de la familia y la salud maternoinfantil en un único ámbito institucional ha sido el cambio más frecuente: por ejemplo, Egipto ha centralizado los servicios de salud reproductiva en el recientemente establecido Ministerio de Salud y Población. Algunos países han vinculado los componentes de salud reproductiva mediante remisiones a establecimientos de mayor capacidad, en particular entre servicios de planificación de la familia, salud maternoinfantil y atención de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA.

Muchos países de África al sur del Sahara han comenzado a integrar los servicios de atención de las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA en sus clínicas de salud maternoinfantil y planificación de la familia, como la manera menos costosa de llegar a la cantidad más grande posible de mujeres que tienen actividad sexual y a sus compañeros. No obstante, en los análisis realizados en Botswana, Ghana, Kenya, Zambia y Zimbabwe poco después de la integración de los servicios se comprobó que casi ningún cliente de planificación de la familia recibió diagnóstico o tratamiento para enfermedades de transmisión sexual o VIH/SIDA. Entre los aspectos positivos, el análisis indicó que sería viable al menos proporcionar información acerca de los síntomas, los modos de transmisión y los comportamientos para protegerse 26 .

La integración de las estructuras institucionales y administrativas constituye un problema particular. En muchos países, particularmente en Asia, durante muchos años se han administrado por separado los servicios de planificación de la familia y de salud, a un costo considerable, y los cambios después de la CIPD han sido nominales, debido a la inercia burocrática y a las diferencias en los regímenes de programación, capacitación y evaluación. Muchos países han logrado mayores progresos en la integración en el plano de la prestación de los servicios. Muchos ya contaban con servicios integrados de planificación de la familia y salud maternoinfantil y después de la CIPD los han integrado más, tanto entre sí como con los de prevención, detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA. Por ejemplo, es posible que los servicios sean ofrecidos en el mismo edificio por diferentes encargados, o por el mismo personal, pero en días diferentes.

Algunos países, entre ellos Bangladesh, proporcionan el conjunto de servicios esenciales en un mismo lugar. Otros, como la India, remiten los clientes a establecimientos de más alto nivel, por ejemplo, de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual o atención obstétrica de emergencia.

La capacitación adicional puede ampliar el alcance de los servicios ofrecidos en establecimientos existentes, sin una integración oficial: en países como Mozambique y Burkina Faso se agregó la prevención y el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA, a los servicios de planificación de la familia. Muchos otros países africanos están vinculando los programas de planificación de la familia y enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH/SIDA, en un sistema de remisión mutua de pacientes.

Provisión de servicios de salud reproductiva por las ONG
En algunos países, las organizaciones no gubernamentales, en especial las asociaciones miembros de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) y las organizaciones de mujeres tienen más flexibilidad que los servicios gubernamentales para rediseñar los programas y capacitar al personal. Las ONG pueden trabajar más fácilmente que las organizaciones gubernamentales en cuestiones especialmente delicadas, como las relativas a los adolescentes y la violencia por motivos de género. En países como Bangladesh, Colombia, Jamaica, México y el Perú, las ONG han asumido el liderazgo en la ampliación de los servicios de salud reproductiva y, en particular, los servicios de planificación de la familia en el contexto de la salud reproductiva y servicios a los hombres y a los adolescentes.

En Zambia, las ONG apoyan plenamente el proceso de reforma del sector de salud y el Gobierno reconoce que las ONG son importantes aliadas dentro del sector de salud. Las ONG pueden impulsar el programa de salud reproductiva, ser innovadoras y creativas, asumir riesgos y ensayar modelos de prestación integrada de los servicios que el sector público puede duplicar a mayor escala. Los donantes y las organizaciones de asistencia técnica que se sienten constreñidos por los requisitos del sector público pueden promover sus ideas ante las ONG 27 .

En Sri Lanka hay una tradición de organizaciones de base comunitaria que participan en el desarrollo y las ONG están vinculadas por conducto de una Secretaría. Las cuatro principales ONG de planificación de la familia, incluida la Asociación de Planificación de la Familia de Sri Lanka, son consideradas pioneras y siguen trabajando en planificación de la familia, educación sobre salud reproductiva, promoción y prestación de servicios. El FNUAP está sufragando las actividades de esas ONG para que cumplan funciones de englobamiento de otras más pequeñas, con base comunitaria, que ofrecen educación e información sobre planificación de la familia. El FNUAP también está financiando otras cuatro ONG a fin de vincular la salud reproductiva con otras cuestiones de desarrollo y hacer llegar la información a nuevos grupos destinatarios 28 .

Con frecuencia, los servicios de las ONG pueden tener menor eficacia en función de los costos que los prestados por programas gubernamentales. El costo por persona atendida a veces es superior, debido a los gastos generales, el desarrollo de la capacidad, las deseconomías de escala y la pequeña magnitud de las zonas de influencia. No obstante, después de la CIPD las ONG han desempeñado un papel cada vez más importante en la puesta en práctica del Programa de Acción.

En un reciente estudio, que abarcó ocho países, relativo a la aplicación del Programa de Acción de la CIPD, se mencionó reiteradamente que las ONG logran mejores resultados que los gobiernos en servicios de salud reproductiva. Los encuestados en Bangladesh, la India, Jamaica, Nepal, Jordania, Ghana, el Perú y el Senegal señalaron que las burocracias compactas de las ONG les dan flexibilidad para ampliar los servicios 29 .

Las ONG han asumido el liderazgo en la capacitación de los encargados de prestar servicios centrados en el cliente. Por ejemplo, la Asociación de Planificación de la Familia de Jamaica, FAMPLAN, participó en un proyecto de integración de los servicios de planificación de la familia con los relativos a las enfermedades de transmisión sexual. El proyecto, que abarcó la capacitación para ayudar a los encargados a superar sus prejuicios contra los clientes que acudían por enfermedades de transmisión sexual, logró incrementar el uso de condones sin prolongar el tiempo que los encargados pasaban con los clientes.

También se ha atribuido a las ONG el mérito de estar cerca de las comunidades. En el Perú, las ONG de nivel comunitario que atienden a mujeres tienen una comprensión mejor que las instituciones gubernamentales de las necesidades de la mujer en materia de salud reproductiva. Esas ONG colaboran con el personal de salud a fin de que las mujeres sean remitidas a los establecimientos apropiados.

 En la mayoría de los países, las ONG no ofrecen servicios en una escala comparable a la de los organismos del sector público; en verdad, su tamaño probablemente es una ventaja, pues les da flexibilidad para cambiar los servicios. En el Senegal, las ONG de gran magnitud ofrecen una pequeña proporción de los servicios de planificación de la familia y salud reproductiva, pero los encuestados afirmaron que esas ONG fijan normas de calidad y contribuyen con conocimientos técnicos especializados al programa. Las ONG de menor magnitud también son un factor significativo en las comunidades, particularmente cuando se ocupan del SIDA y la mutilación genital femenina. Las organizaciones comunitarias de mujeres imparten educación sobre salud reproductiva, una tarea para la cual con frecuencia carecen de tiempo los agentes de salud del sector público.

No obstante, por el momento las ONG carecen de los recursos necesarios para ofrecer todos los componentes de los servicios de salud reproductiva. En la mayoría de los países, el aumento de los recursos encauzados hacia las ONG representaría una buena inversión. No obstante, si se esperara de las ONG que aumentaran su escala para servir a la misma cantidad de clientes y en las mismas ubicaciones geográficas que los organismos del sector público, tal vez perderían su capacidad de ofrecer una programación flexible e innovadora.

Mayor acceso a servicios de buena calidad
La calidad de los servicios de salud reproductiva reviste importancia crítica para determinar si satisfacen las expectativas de los clientes y si éstos los utilizan o no. Los componentes de la calidad de los servicios están bien establecidos. Los clientes necesitan escoger entre distintos métodos anticonceptivos, recibir información fidedigna y completa, así como asistencia técnicamente competente, tener una buena interacción con los encargados y disponer de continuidad en la atención y de una constelación de servicios conexos 30 . Esos elementos se aplican por igual a los demás componentes de la atención de la salud reproductiva.

Los clientes quieren ser tratados con respeto, y recibir información fidedigna y servicios convenientes, rápidos y fiables.

Si se les ofrece la opción, los clientes utilizarán los establecimientos y los agentes de salud que ofrecen mejor atención. En estudios realizados en todo el mundo 31 se sugiere que los clientes aspiran a:

• Respeto, actitud amistosa, cortesía, y preservación del carácter confidencial y privado.
  
• Comprensión por parte de los encargados de prestar servicios acerca de la situación y las necesidades de cada cliente.

• Información completa y fidedigna; los clientes aspiran a contar con datos completos, particularmente acerca de los efectos secundarios de los anticonceptivos.

• Competencia técnica. Los clientes juzgan las condiciones de higiene de las clínicas, el carácter integral de los exámenes y los tipos de medicamentos que se les ofrecen y, en última instancia, si se responde a sus necesidades o se resuelven sus problemas.

• Acceso y continuidad de la atención y los suministros. Los clientes quieren tener servicios y suministros cómodos, rápidos y fiables. El acceso también entraña que los servicios sean fiables, costeables y sin barreras.

• Equidad. Los clientes quieren que los encargados de prestar servicios ofrezcan información y servicios a todos, independientemente de su clase social o su grupo étnico.

• Resultados. Los clientes quedan frustrados cuando se les pide que esperen o que regresen otro día, o cuando se hace caso omiso de sus quejas o se las considera poco importantes.

Los estudios realizados en Jamaica, Kenya y Malawi han mostrado que, por lo general, los clientes tienen una percepción menos positiva que los encargados de prestar servicios, acerca de cuestiones como el tiempo de espera, el tiempo dedicado a la consulta y la información que se suministra a los clientes 32 . Las investigaciones realizadas en Marruecos pusieron de manifiesto que había problemas, debido a las modalidades jerárquicas de comunicación y a la ausencia de personal femenino. Las mujeres afirmaron que querían más información sobre métodos anticonceptivos y que se les ofreciera algo más, y no sólo servicios de planificación de la familia 33 . En Albania, en algunos establecimientos se pierde la oportunidad de ofrecer a las mujeres métodos de planificación de la familia. Según un estudio, una mujer dijo: "El personal no está al servicio de las mujeres; sólo se ocupa de vacunar a los niños. En consecuencia, no sabemos dónde obtener el servicio [de planificación de la familia]34 ".

La calidad tiene importancia para los clientes. En un estudio realizado en Bolivia, las mujeres afirmaron que se desplazarían mayores distancias para llegar a clínicas que proporcionaran servicios de mejor calidad. Una mujer dijo: "Prefiero ir allí [a la clínica de planificación de la familia], pese a que está muy lejos. En la clínica hablan conmigo y me dan explicaciones. Aun cuando tengo que pagar, sigo prefiriéndolo"35 . En la República Unida de Tanzanía, otro estudio comprobó lo mismo: la calidad de la atención influye sobre los servicios que los clientes escogen 36 . En Bangladesh, una mujer dijo: "Tomé asiento en la oficina [del agente de salud] y ella me preguntó mi nombre [y] muchos datos acerca de mí: cuántos hijos tenía, qué edad tenía mi hijo mayor, y otras cosas. Me dijo que si, posteriormente yo tenía problemas, debía volver a verla. Fue muy amable conmigo. No hubo dificultades"37 .

La investigación y evaluación pueden indicar qué se necesita para introducir mejoras. Los análisis de situación efectuados por el Population Council en África al sur del Sahara han mostrado de qué manera la utilización insuficiente de los recursos disminuye la calidad de los servicios y las opciones de que disponen los clientes 38 . En otros lugares, la calidad se resiente debido a la escasez de agua, electricidad, equipo o suministros, en particular en las zonas rurales. En el Pakistán, por ejemplo, sólo un 10% de la población tiene acceso a servicios de planificación de la familia 39 . En Burkina Faso y la Côte d’Ivoire, en muchos establecimientos de salud no se ofrece planificación de la familia.

Los análisis de situación en cinco países del África al sur de Sahara pusieron de manifiesto que se habían perdido varias oportunidades de proporcionar atención de buena calidad 40 :

• No se ofreció a los nuevos clientes que querían espaciar los embarazos todos los métodos disponibles en las clínicas, y se restringió la posibilidad de que escogieran el método más apropiado o más conveniente;

• Por lo general, los encargados de prestar servicios no aprovecharon los materiales informativos que habrían podido mejorar la comprensión por los clientes y ayudarlos a adoptar decisiones más plenamente fundamentadas;

• Los encargados de prestar servicios, en su mayoría, habían atendido cada día a tres clientes de planificación de la familia, o menos, lo cual sugiere que podrían aumentar la duración de las visitas de los clientes, mejorar la calidad de la información ofrecida y ampliar los servicios de salud reproductiva ofrecidos;

• En general, los encargados de prestar servicios utilizaron equipo, como los aparatos de medición de la tensión sanguínea y de ultrasonido, cuando dispusieron de ellos; no obstante, con frecuencia no se lavaron las manos al efectuar exámenes pelvianos, aun cuando se dispusiera de agua limpia y guantes en la sala de examen; esto creó riesgos de infección;

• Con frecuencia, los encargados de prestar servicios no preguntaron cuál era el número de compañeros sexuales o la frecuencia de las relaciones sexuales, y tampoco si el compañero compartía la decisión de solicitar métodos anticonceptivos, y en consecuencia, no estuvieron en condiciones de efectuar una evaluación ni de recomendar los métodos apropiados;

• Raramente se mencionó la posibilidad de que un método dado protegiera contra las enfermedades de transmisión sexual, ni tampoco la doble protección ofrecida por los condones.

 Para mejorar la calidad de la atención es preciso centrarse en el proceso de prestación de servicios, incluida la comunicación y la difusión de información; establecer normas mínimas para procedimientos y reconocimientos médicos; y velar por que los clientes reciban el servicio apropiado a sus necesidades. Algunos países, entre ellos Sri Lanka, han logrado considerables adelantos, desde antes de la CIPD, en cuanto a ofrecer servicios integrados de alta calidad y centrados en el cliente.

Los estudios indican que pueden lograrse mejoras en la calidad a un costo razonable; sin ella, las personas no acudirán a los servicios o no seguirán utilizándolos 41 . Los encargados y supervisores de los servicios de planificación de la familia en todo el mundo reciben capacitación para emplear instrumentos que mejoren la calidad de la atención 42 y resolver los problemas a medida que éstos van surgiendo.

Entre los enfoques de equipo encaminados a lograr mejoras, uno de los instrumentos más ampliamente utilizados es el sistema COPE (orientado al cliente y con eficiencia en la prestación), elaborado por la Association for Voluntary and Safe Contraception. El sistema COPE emplea un conjunto de instrumentos simples de autoevaluación para su uso por agentes de salud en clínicas de planificación de la familia y sus supervisores. El personal analiza el desplazamiento de los clientes en la clínica, entrevista a los clientes y llena un cuestionario sobre cada uno de los aspectos de la prestación de los servicios. El sistema COPE se ha utilizado en más de 35 países. En una evaluación realizada en 11 clínicas de África se comprobó que los equipos habían resuelto 64 de los 109 problemas detectados aplicando el sistema COPE 43 .

Al impartir capacitación acerca de la calidad de la atención se crea un compromiso en pro de resolver los problemas, a medida que éstos vayan surgiendo. Entre los principios aplicados figuran: tratar bien al cliente, proporcionarle su método preferido, individualizar la atención, tratar de lograr una interacción dinámica, evitar sobrecargar al cliente con información y utilizar y proporcionar ayudas para la memoria 44 . Algunos países, entre ellos la India, Nepal, Egipto, Indonesia y Jordania, están estableciendo procedimientos de verificación de la calidad en relación con los servicios de salud reproductiva. El programa Gold Star en Egipto es uno de los principales programas de control de calidad en todo el mundo. Ha sido diseñado no sólo para mejorar la calidad de los servicios, sino también para crear expectativas. Hacia fines de 1998, la mitad de todas las dependencias del Ministerio de Salud y Población habían recibido certificación del programa Gold Star 45 .

 En muchos países, los encargados de prestar servicios en el sector público también trabajan a jornada parcial como profesionales en la práctica privada. Muchos clientes prefieren los profesionles del sector privado debido a que sus clínicas son más cómodas y están menos hacinadas, y debido a que piensan que los profesionales en el sector privado son más competentes; pero esta percepción puede ser más un mito que una realidad. Los mecanismos para mejorar la calidad en el sector privado han incluido la continua educación médica sobre temas de salud reproductiva, el establecimiento de mecanismos de control de calidad y el fortalecimiento de los vínculos entre los profesionales del sector público y del sector privado.

Comunicación y educación
La comunicación bien diseñada fortalece los buenos programas pero cuando se ofrece información sin prestar servicios, sólo se suscita insatisfacción. La mayor conciencia acerca de la salud reproductiva no es lo mismo que el aumento en el uso de los servicios. En muchos países, se están formulando campañas de información sin la participación de los profesionales locales, ni de las comunidades o los representantes de los grupos destinatarios. Por lo general, los mensajes se destinan a las mujeres adultas y hacen caso omiso de otros grupos como los hombres, los adolescentes, los recién casados y los líderes de opinión.

Las estrategias de comunicación no siempre están bien vinculadas con los servicios: es posible que una campaña cree conciencia sobre los anticonceptivos pero que no informe acerca de dónde encontrarlos; o que motive a posibles clientes antes de disponer de los servicios. Las estrategias de información, comunicación y educación (IEC) acerca de la salud reproductiva deben proporcionar información acerca de la manera de evitar las infecciones del aparato reproductor, los embarazos no deseados y las complicaciones obstétricas. Las líneas telefónicas de emergencia y los programas de radio que reciben llamados de los radioescuchas pueden proporcionar información exacta y confidencial. Al combinar varios medios de difusión también se refuerzan los mensajes 46 .

Las estrategias de información y educación acerca de las cuestiones de población y desarrollo y la salud reproductiva deben avanzar, sin limitarse a la creación de conciencia. Los encargados de formular políticas y los beneficiarios de los programas necesitan información que los ayude a adoptar decisiones y a actuar. Necesitan información acerca de, por ejemplo, los riesgos de las enfermedades de transmisión sexual, los indicios de peligro de un embarazo difícil y los métodos anticonceptivos disponibles. También necesitan información sobre quién puede prestar asistencia, dónde se encuentran los servicios y qué tipos de tratamiento pueden esperar y tienen derecho a exigir. Esta información debe llegar a todos quienes la necesitan. Los medios de difusión de masas son útiles para ofrecer información práctica 47 , pero los cauces tradicionales y locales de comunicación también son necesarios. Lo propio ocurre con las organizaciones no gubernamentales y los grupos de la comunidad.

Los países que desean mejorar su IEC no deben comenzar desde la nada: hay gran cantidad de materiales, especialmente en lo concerniente a la planificación de la familia, la salud maternoinfantil, las enfermedades de transmisión sexual, incluido el SIDA, y la sexualidad, que podrían ser adaptados a los fines de la salud reproductiva. Por ejemplo, en Filipinas, la estrategia y el manual de IEC sobre planificación de la familia son excelentes y podían modificarse fácilmente, para adaptarse a las cuestiones de salud reproductiva.

En muchos países, la carencia de personal capacitado ha hecho más lenta la ampliación de los servicios de salud reproductiva.

Desarrollo de los recursos humanos
En muchos países, particularmente en los de África al sur de Sahara, pero también en Nepal, la India y el Pakistán, y partes de muchos otros, especialmente zonas rurales, la falta de personal (en particular, de personal femenino) ha hecho más lenta la ampliación de los servicios de salud reproductiva. En la India y en otros países, hay gran movimiento de personal y muchos puestos permanecen vacantes durante largos períodos. En muchos países, el personal, en particular los médicos, no quiere ser enviado a zonas rurales. En los análisis de situación se comprobó que es posible capacitar al personal para que ofrezca no sólo servicios de planificación de la familia de mejor calidad, sino también otros servicios para satisfacer las necesidades de los clientes en materia de salud reproductiva y salud sexual. Los encargados de servicios adoptan con agrado el enfoque de salud reproductiva, pero preguntan para cuántas tareas puede capacitarse a un único agente de salud, particularmente cuando se trata de agentes de baja categoría que trabajan en dispensarios. En la India, por ejemplo, ya se espera que una enfermera partera auxiliar realice 40 tareas. ¿Cuántas más tareas es posible que realice?

Los países reconocen que la capacitación reviste importancia crucial para el éxito del enfoque de salud reproductiva. El Perú, México, Colombia y Jamaica han preparado currículos de capacitación integrada. En Bangladesh se está preparando un programa de capacitación de los encargados en todos los aspectos de la salud reproductiva. Rumania ha asignado prioridad a que se capacite al personal en planificación de la familia, a fin de integrar ésta en la atención primaria de la salud. No obstante, en general la capacitación no se ha impartido con la misma rapidez que la ampliación de los servicios.

En la mayoría de los países se están adaptando lentamente los currículos de capacitación, tanto inicial como en el servicio, para que respondan al enfoque de salud reproductiva centrado en el cliente y basado en las necesidades, aun cuando con frecuencia las cuestiones relativas a la sexualidad, los derechos reproductivos y los efectos de las relaciones de género sobre las interacciones entre los clientes y los agentes de salud están ausentes o quedan diluidos. En todos los países, llevará tiempo actualizar la capacitación de todos los encargados de prestar servicios, además de capacitar a otros nuevos.

En materia de capacitación, al igual que en otras esferas, escasean los recursos humanos. Hay escasez de expertos para rediseñar currículos de formación inicial y en el servicio, y también para capacitar a los instructores. La descentralización ha puesto de manifiesto cuán escaso es el personal disponible para impartir capacitación a escala local. La capacitación en salud reproductiva debería comenzar con la formación de médicos, enfermeras y parteras. La formación inicial por lo general perturba menos la prestación de servicios, cuesta menos y es más sostenible que la formación en el servicio 48 , pero requiere que se enmienden los programas de estudios de las facultades de medicina y las instituciones de capacitación. En la mayoría de los países, es preciso fortalecer la supervisión continua y el seguimiento posterior a la capacitación.

A fin de aprovechar al máximo su capacitación, los agentes de salud necesitan equipo y suministros, un sistema de recompensas y de evaluación, oportunidades para poner en práctica nuevas aptitudes, mejores sistemas de contratación y mejores asignaciones de trabajo 49 .

Vigilancia y evaluación
A fin de mantener los adelantos (y destacar las deficiencias) de las políticas y programas dimanados de la CIPD, en el Programa de Acción se exhortó a vigilar cuidadosamente la puesta en práctica de los programas de salud reproductiva y la vigencia de los derechos reproductivos. En condiciones ideales, los programas deberían contar con sistemas de información de uso simple y claro en el plano de los servicios; deberían recopilarse solamente los datos más esenciales; debería aplicarse la tecnología apropiada; y las comprobaciones deberían ser de utilidad inmediata en el plano de los servicios y también a niveles más altos del sistema de atención de la salud. En muchos países se han logrado progresos; por ejemplo, en la República Islámica del Irán, así como en el estado de Rajasthan (India), hay ejemplos de diseños eficientes del sistema de información.

Las organizaciones internacionales, entre ellas el FNUAP, han asumido el liderazgo en la preparación de indicadores de salud reproductiva, a fin de ayudar a los países a replantear sus sistemas de información sobre gestión, y vigilar el progreso en la ejecución de programas de salud reproductiva y derechos reproductivos. El mayor progreso se ha logrado en países donde todos los interesados directos en la información (por ejemplo, representantes de la comunidad, encargados de prestar servicios, administradores de programas e investigadores) han participado en el diseño de los sistemas de información.

Por ejemplo, la Red de Salud de América Latina y el Caribe — en colaboración con algunos gobiernos de la región — ha seleccionado un conjunto de temas que han de vigilarse, entre ellos: la salud reproductiva de los adolescentes; la calidad de la atención; el tratamiento del aborto en malas condiciones; la participación masculina; y la participación de las mujeres en la adopción de decisiones. Para cada una de esas cuestiones se han determinado indicadores cualitativos y cuantitativos a fin de determinar la situación de cada país en materia de salud reproductiva.

Las ONG, en particular los grupos de mujeres, también están vigilando la aplicación del Programa de Acción de la CIPD, a fin de hacer responsables a los gobiernos de los adelantos. Por ejemplo, la Red de Salud de las Mujeres de América Latina y el Caribe está realizando tareas en el Brasil, Chile, Colombia, Nicaragua y el Perú para vigilar seis temas: mejora de la condición de la niña; responsabilidad masculina; participación del movimiento de defensa de salud de la mujer en los procesos de adopción de decisiones; calidad de los servicios de salud reproductiva; acceso de los adolescentes a los servicios de educación sexual y salud reproductiva; y aborto en malas condiciones.

Hasta el momento, dichas actividades de vigilancia han puesto de manifiesto lo siguiente: grandes dificultades para incluir a la sociedad civil y, concretamente a las mujeres, en los procesos de ejecución de proyectos (en tres de los cinco países); ausencia de datos desagregados por sexo, edad y región geográfica; incompleta incorporación en los cinco países de los derechos sexuales y derechos reproductivos en las leyes y los servicios de salud; persistentes deficiencias en la calidad de los servicios de salud reproductiva; incumplimiento de los programas nacionales de educación sexual (en dos de los cinco países); y reducidos efectos de los cambios, los servicios y las políticas introducidos después de El Cairo sobre las tasas de mortalidad derivadas de la maternidad, así como persistencia del aborto en malas condiciones como causa principal de defunción de las madres 50 .

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Para obtener más información, sírvase dirigirse a:
United Nations Population Fund,
Information and External Relations Division,
220 E. 42nd Street, New York, NY 10017,
Estados Unidos de América.
Tel.: 212-297-5020;
fax: 212-557-6416.
Correo electrónico: ryanw@unfpa.org.