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Etat de la
population mondiale 1997
LE DROIT
DE CHOISIR:
Droits et santé en matière
de reproduction
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RÉSUMÉ
Des millions de femmes paient de leur santé,
voire de leur vie, un déni des droits en matière de reproduction qui entrave la marche
vers l’égalité et le développement
ORGANISATION DES NATIONS UNIES, New York — Les lacunes et
défaillances qu’on observe dans le domaine des soins de santé en matière de
reproduction, qui s’accompagnent d’un phénomène généralisé de
discrimination et de violence à l’égard des femmes, aboutissent à une violation
massive des droits de l’homme. Ce déni des droits en matière de sexualité et de
reproduction — y compris le droit de décider librement de tout ce qui concerne la
grossesse et la maternité — provoque la mort de millions de personnes chaque année,
sans parler de celles beaucoup plus nombreuses encore qui sont atteintes dans leur santé
ou leur intégrité physique. La plupart de ces personnes sont des femmes, et la plupart
d’entre elles vivent dans les pays en développement.
Le rapport Etat de la
population mondiale 1997 du Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), qui
doit être publié le 28 mai, est consacré à ces violations des droits de l'homme et aux
efforts déployés pour y mettre fin. Le rapport, qui est intitulé "Le droit de
choisir: Droits et santé en matière de reproduction", présente une synthèse
des accords internationaux qui définissent les droits en matière de sexualité et de
reproduction, expose les progrès réalisés et les problèmes à résoudre pour permettre
l'exercice de ces droits et assurer leur protection, et examine ce qu'il en coûte de
dénier ces droits à des millions de femmes et d'hommes.
Le rapport souligne qu'il faut, pour permettre aux personnes d'exercer leurs droits en
matière de sexualité et de reproduction, réaliser l'égalité entre les sexes et
investir davantage dans l'éducation et les soins de santé primaires. Il formule des
recommandations spécifiques concernant l'accessibilité et la qualité de l'information
et des services offerts pour répondre à une gamme étendue de besoins de santé en
matière de sexualité et de reproduction.
A la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) en 1994,
180 pays sont convenus que toutes les femmes et tous les hommes devraient avoir accès
d'ici à 2015 à une information et à des services de qualité dans le domaine de la
santé en matière de reproduction. Le rapport du FNUAP passe en revue les progrès
considérables réalisés par les pays dans la mise en oeuvre des recommandations de la
Conférence et illustre la situation actuelle à l'aide d'indicateurs statistiques.
Comme l'affirmait Mme Nafis Sadik, Directrice exécutive du FNUAP, "la
communauté internationale a reconnu à de nombreuses reprises que la santé en matière
de reproduction est un droit pour les femmes et pour les hommes; il s'agit à présent de
faire de ce droit une réalité pour chaque individu."
La satisfaction des besoins mondiaux de soins de santé en matière de reproduction
coûtera chaque année, selon la CIPD, 17 milliards de dollars en l'an 2000 — moins
que ce que le monde dépense aujourd'hui chaque semaine pour l'achat d'armements. Bien que
de nombreux gouvernements aient augmenté les crédits alloués aux programmes de
population depuis 1994, les dépenses mondiales annuelles se situent encore bien
au-dessous de la moitié de ce montant de 17 milliards de dollars.
Se fondant sur les traités relatifs aux droits de l'homme, la CIPD a reconnu un noyau
de droits en matière de sexualité et de reproduction, à savoir: le droit à la
santé en matière de sexualité et de reproduction, tout au long du cycle de vie; le
droit à l'autodétermination en matière de reproduction, y compris le droit de
contracter librement mariage et d'avoir l'information et les moyens requis pour décider
du nombre des enfants que l'on veut avoir, ainsi que du moment et de l'espacement de leurs
naissances; le droit à l'égalité et à l'équité pour les hommes et pour les femmes
dans tous les domaines de la vie; et le droit à la sécurité en matière de
sexualité et de reproduction, y compris le droit de n'être pas soumis à la violence
sexuelle et à la contrainte dans ce domaine.
Voici ce que coûte le déni des droits en matière de sexualité et de reproduction,
selon le rapport Etat de la population mondiale 1997:
- Chaque année, 585 000 femmes — une par minute — meurent des suites d'une
grossesse, et la plupart d'entre elles vivent dans les pays en développement. Bien plus
grand encore est le nombre de celles qui souffrent d'une invalidité consécutive à un
accouchement. Un grand nombre de ces vies et de ces souffrances pourrait être épargné
moyennant des améliorations relativement peu coûteuses des soins de santé.
- Chaque année, le manque de services contraceptifs ou leur inadéquation est à
l'origine de près de 200 000 décès maternels.
- Entre 120 et 150 millions de femmes souhaitent limiter le nombre de leurs grossesses ou
espacer celles-ci, mais n'ont toujours pas le moyen de le faire. Au total, 350 millions de
couples ne disposent pas d'information sur la contraception et n'ont pas accès à une
série de services contraceptifs.
- Chaque année, sur environ 175 millions de grossesses, au moins 75 millions ne sont pas
désirées; il en résulte 45 millions d'avortements, dont 20 millions sont pratiqués
dans de mauvaises conditions de sécurité.
- Chaque année, 70 000 femmes meurent des suites d'un avortement pratiqué dans de
mauvaises conditions de sécurité; on ne connaît pas avec précision le nombre des
femmes qui souffrent d'une infection ou d'autres maux à la suite d'un tel avortement. Un
grand nombre d'avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité
pourraient être évités, si des moyens contraceptifs sûrs et efficaces étaient
librement accessibles.
- En 1996, 3,1 millions de personnes ont été contaminées par le virus de
l'immunodéficience humaine (VIH) qui provoque le sida; 1,5 million de personnes sont
décédées des suites du VIH/sida en 1996; 22,6 millions de personnes vivent avec le
VIH/sida.
- Chaque année, 1 million de personnes meurent d'une affection de l'appareil génital, y
compris les maladies sexuellement transmissibles (MST) autres que le VIH/sida. Plus de la
moitié des 333 millions de nouveaux cas annuels de MST se déclarent chez des
adolescents.
- On dénombre 120 millions de femmes qui ont subi la mutilation de l'appareil génital,
et 2 millions de femmes courent ce risque chaque année.
- Le viol et autres formes de violence sexuelle se répandent, mais de nombreux cas de
viol ne sont pas signalés en raison de la stigmatisation et du traumatisme qui y sont
associés et du peu de compassion dont témoignent les systèmes juridiques.
- Au moins 60 millions de fillettes qui devraient normalement être vivantes
"manquent à l'appel" du fait d'avortements pratiqués en fonction du sexe ou du
manque de soins.
- Chaque année, 2 millions de fillettes âgées de 5 à 15 ans sont livrées aux
marchands du sexe.
Le rapport du FNUAP souligne que les droits en matière de sexualité et de
reproduction jouent un rôle essentiel en vue du renforcement des moyens d'action des
femmes et de l'égalité entre les sexes, ainsi que dans la vie économique et sociale aux
échelons local, national et mondial. Les besoins des pays et du monde coïncident avec
les droits et les intérêts des individus. Si elles en avaient la possibilité, la
plupart des femmes auraient moins d'enfants que la génération de leurs parents. Garantir
aux femmes et à leurs partenaires le droit de choisir, c'est aussi appuyer une tendance
qui vise partout dans le monde à réduire la taille des familles et aider les pays à
trouver un équilibre entre la population et les ressources. A son tour, le succès des
efforts de développement permettra à davantage de personnes de bénéficier de la santé
en matière de sexualité et de reproduction.
Le cadre juridique dans lequel s'inscrivent les droits en
matière de sexualité et de reproduction
Les droits en matière de sexualité et de reproduction
sont postulés par des droits de l'homme bien ancrés, comme les droits à la vie et à la
survie, à la liberté et à la sûreté de la personne, à l'égalité de traitement, à
l'éducation, à l'information, au développement et à l'état de santé le plus
satisfaisant qu'il soit possible d'atteindre. Le rapport Etat de la population mondiale
met l'accent sur les garanties pertinentes qu'offrent la Charte des Nations Unies, la
Déclaration universelle des droits de l'homme, les deux pactes relatifs aux droits de
l'homme (le Pacte relatif aux droits civils et politiques et le Pacte international
relatif aux droits économiques, sociaux et culturels), la Convention relative aux droits
de l'enfant et la Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à
l'égard des femmes.
Ces instruments internationaux interdisent aux Etats de
s'immiscer dans le domaine des libertés individuelles et les obligent à encourager
activement l'exercice des droits. Les mécanismes conçus par les Nations Unies pour
vérifier que les pays se conforment aux traités relatifs aux droits de l'homme offrent
donc un levier puissant pour concevoir des mesures juridiques, politiques et sociales
propres à garantir les droits et la santé en matière de sexualité et de reproduction.
Les engagements pris à la CIPD et la quatrième Conférence
mondiale sur les femmes en 1995 vont également dans le sens de la protection de la santé
en matière de sexualité et de reproduction. Les documents élaborés sur la base de ce
consensus international n'ont pas force obligatoire, mais ils peuvent exercer une
influence sur les politiques et les législations nationales et aider les organes de suivi
des traités relatifs aux droits de l'homme à fixer des normes et à faire des
recommandations. Ainsi le Programme d'action de la quatrième Conférence mondiale sur les
femmes demande-t-il aux gouvernements de protéger "le droit [des femmes] d'être
maîtresses de leur sexualité, y compris leur santé en matière de sexualité et de
procréation, sans aucune contrainte, discrimination ou violence, et de prendre librement
et de manière responsable des décisions dans ce domaine".
Un nombre croissant de pays ont entrepris d'incorporer les droits
en matière de sexualité et de reproduction dans leurs constitutions, lois et procédures
institutionnelles. Plutôt que de mettre l'accent sur la diminution de la fécondité, de
nombreuses stratégies nationales de population et de développement sont à présent
axées sur la satisfaction des besoins individuels de santé en matière de reproduction.
Le droit à la santé en matière de sexualité et de
reproduction
Dans la plupart des sociétés, la condition sociale des femmes et leurs
possibilités économiques sont déterminées dans une large mesure par leur rôle en
matière de procréation; il y a à la fois surévaluation de ce rôle et insuffisance de
l'appui donné pour le remplir. La contraception, qui permet aux femmes de maîtriser le
moment et la fréquence de la grossesse, a permis d'envisager les rôles en matière de
procréation en termes de droits. Près de 60 % des couples dans les pays en
développement utilisent des méthodes modernes de contraception, alors qu'ils n'étaient
que 15 % il y a 30 ans. Le droit à la santé est reconnu pratiquement partout dans le
monde, mais les femmes supportent un fardeau lourd et évitable dans une large mesure,
celui d'une mauvaise santé liée à la reproduction et à la sexualité:
La malnutrition et l'anémie, qui sont causées par la pauvreté et aggravées
par l'inégalité entre les sexes, sont à l'origine de nombre de problèmes qui
surviennent lors de la grossesse et de l'accouchement et elles jouent un rôle dans
beaucoup de décès maternels.
Les complications de la grossesse — le travail entravé, les hémorragies
et l'infection post-partum — pourraient être réduites considérablement par des
examens prénatals, la mise à disposition d'un plus grand nombre d'accoucheuses
qualifiées et un système rapide d'aiguillage vers les soins obstétricaux d'urgence. Il
serait possible de sauver de nombreuses vies en évitant les grossesses des femmes âgées
de moins de 20 ans ou de plus de 35 ans ou celles qui surviennent trop tôt après une
naissance.
Les maladies sexuellement transmissibles frappent les femmes d'une manière
disproportionnée, en particulier les jeunes femmes. La réceptivité biologique des
femmes aux MST est aggravée par les réalités sociales; les jeunes femmes, en
particulier, sont parfois contraintes à accepter des rapports sexuels ou sont bien en
peine d'obtenir de partenaires sexuels plus âgés qu'ils utilisent un préservatif. Les
adolescents qui ont une vie sexuelle sont particulièrement vulnérables aux MST dont
beaucoup ignorent pratiquement tout.
La pandémie de VIH/sida continue de détruire des familles et des
collectivités en Afrique et ailleurs, et elle se propage rapidement dans une grande
partie de l'Asie et dans les pays de l'ex-Union soviétique. Près de 42 % des adultes
contaminés sont des femmes, et ce pourcentage ne cesse de croître; la plupart des
adultes nouvellement contaminés sont âgés de 15 à 24 ans. La crainte qu'éprouvent les
hommes de contracter le VIH à contribué à développer l'exploitation sexuelle des
fillettes.
L'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité constitue un
risque majeur de santé publique. En Amérique latine, un avortement clandestin sur cinq
entraîne des complications et une hospitalisation ultérieure. Beaucoup de femmes qui
recourent à l'avortement utiliseraient la contraception, si le choix leur en était
laissé.
La mutilation de l'appareil génital féminin a des conséquences effrayantes,
à court et à long terme, pour la santé des fillettes et des femmes; elle est souvent
pratiquée dans des conditions antihygiéniques. La communauté internationale condamne
cette pratique, qui reste cependant répandue dans quelque 28 pays. Plusieurs
organisations non gouvernementales s'efforcent de l'éliminer et de démontrer qu'il est
possible de modifier des pratiques traditionnelles sans que cela compromette les valeurs.
Les services de santé en matière de reproduction
Le droit à la santé et le droit de décider du nombre des enfants qu'on
souhaite avoir et de l'espacement de leurs naissances postulent le droit de bénéficier
de services de santé en matière de reproduction qui respectent et promeuvent les droits
des clients, répondent à leurs besoins et aspirations et facilitent le choix individuel
et le consentement éclairé. Malgré les progrès considérables enregistrés au cours
des vingt dernières années, ce droit est loin d'être acquis dans la plupart des pays.
L'accroissement de la population et les programmes d'"ajustement structurel"
ont entraîné une réduction des crédits par habitant affectés aux soins de santé
primaires, ce qui a nui à l'accessibilité et à la qualité des services et diminué
l'espérance de vie, notamment en Afrique subsaharienne. Avec l'appui des organisations
non gouvernementales, des réformes des services de santé viennent d'être amorcées; il
s'agit d'offrir toute une gamme de services à la même enseigne, de mettre l'accent sur
la formation et de tirer le meilleur parti possible de ressources humaines et financières
limitées.
Depuis la CIPD, de nombreux programmes de santé en matière de reproduction mettent
davantage l'accent sur la qualité des soins fournis aux clients. Cela implique que l'on
offre toute une gamme de services, y compris le choix entre plusieurs méthodes de
contraception, des conseils judicieux et une information complète et mise à jour. Des
obstacles variés, tant officiels qu'informels, entravent l'accès à l'information et aux
services dans le domaine de la santé en matière de reproduction, notamment pour ce qui
est des adolescents, mariés ou célibataires; dans de nombreux pays, l'obligation
d'obtenir le consentement du mari empêche beaucoup de femmes d'avoir accès aux services
de contraception.
La CIPD a souligné que les programmes doivent respecter pleinement le droit à un
choix éclairé en matière de procréation et que toute forme de contrainte est
inacceptable. La fixation d'objectifs nationaux visant à limiter l'accroissement de la
population est inefficace et peut déboucher sur la contrainte.
La sexualité des adolescents
La maternité précoce comporte des risques de mortalité maternelle bien
supérieurs à la moyenne et les taux de morbidité et de mortalité des enfants nés de
mères trop jeunes sont plus élevés que la moyenne. Le mariage et la maternité
précoces réduisent également la possibilité pour les jeunes femmes de faire des
études et de travailler. Le développement des rapports sexuels avant le mariage et
l'augmentation de l'âge moyen auquel les jeunes femmes se marient sont deux phénomènes
que l'on a observés dans de nombreuses sociétés au cours des dernières décennies,
notamment dans les pays industrialisés. Dans de nombreuses sociétés, le mariage et la
maternité précoces continuent d'être de règle. L'insuffisance des possibilités en
matière d'éducation et d'emploi expliquent la fréquence, chez les adolescentes, des
grossesses et des accouchements, ainsi que des avortements pratiqués dans de mauvaises
conditions de sécurité.
Les jeunes sont très mal informés sur la façon de se mettre à l'abri de grossesses
non voulues et des MST, y compris le VIH/sida. Contrairement au mythe selon lequel
l'éducation sexuelle favorise la promiscuité, l'expérience démontre que l'éducation
sexuelle encourage un comportement sexuel responsable.
Partout dans le monde, on s'accorde de plus en plus à reconnaître que les adolescents
doivent avoir librement accès à l'information, ainsi qu'à des services de santé en
matière de reproduction qui respectent leur droit à la vie privée et à la
confidentialité.
La liberté de contracter mariage et de fonder une famille
La différence d'âge entre les conjoints et la disparité des niveaux
d'éducation continuent, même si l'écart commence à se combler dans de nombreux pays,
de renforcer les stéréotypes de la dépendance de la femme. Les lois fixant un âge
nubile minimum ne sont pas toujours respectées et elles ne s'appliquent généralement
qu'en l'absence de consentement des parents; souvent, la loi ne met pas les jeunes à
l'abri d'un mariage forcé. De fortes pressions s'exercent fréquemment sur les jeunes
couples mariés pour les amener à avoir des enfants le plus tôt possible et à continuer
d'en avoir jusqu'à ce que des garçons naissent.
Dans certains pays, les garçons sont souvent mieux alimentés et reçoivent des soins
médicaux plus poussés que les filles. A mesure que les taux de fécondité baissaient,
notamment dans certaines régions d'Asie, la préférence marquée pour le fils a abouti
à la pratique de l'avortement fondé sur le sexe, ce qui se traduit par un excédent
anormal des garçons par rapport aux filles, surtout après la première naissance. Les
enquêtes montrent que les hommes et les femmes savent généralement le nombre d'enfants
qu'ils aimeraient avoir, qu'ils connaissent mieux les méthodes modernes de contraception
et qu'ils savent mieux où il faut s'adresser. Mais il arrive souvent que les conjoints ne
s'entretiennent pas entre eux de ces questions, ce qui entrave la pratique de la
planification familiale.
La violence à l'égard des femmes
La violence à l'égard des femmes pourrait bien être la violation des droits
fondamentaux la plus répandue, mais la moins reconnue dans le monde. La violence fondée
sur le sexe, qu'elle soit physique ou psychologique, perpétue le pouvoir et la domination
de l'homme. Selon des études, la violence à l'égard des femmes est imputable à la
socialisation des hommes et aux pressions des pairs, plutôt qu'à des facteurs
biologiques ou sexuels. Quatre-vingts pour cent des femmes agressées connaissaient leurs
agresseurs. La plupart des victimes d'agressions sexuelles sont jeunes. Les femmes qui ont
été les victimes d'un viol ou d'une agression sexuelle sont exposées à de nombreux
risques de santé, notamment des lésions graves, des maladies mentales, des maladies
sexuellement transmissibles et une grossesse non désirée.
Le viol en temps de guerre et autres situations d'urgence continue d'être une
"pratique courante". Dans l'ex-Yougoslavie, au Rwanda et ailleurs, il a été
utilisé systématiquement comme instrument de torture ou de domination ethnique.
L'exploitation sexuelle et la traite des enfants concernent des dizaines de millions
d'enfants dans le monde. Dans les pays en développement, l'industrie du sexe draine vers
les villes des filles issues de familles rurales pauvres. Un grand nombre de travailleuses
sexuelles qui vivent dans les pays développés viennent de pays pauvres. Elles sont
particulièrement exposées aux MST et au VIH.
L'égalité entre les sexes et le rôle des hommes
Il est évident que le renforcement des moyens d'action des femmes dépend
d'une bonne santé en matière de reproduction et favorise celle-ci. Mais leur accès aux
services de santé en matière de reproduction est entravé par leur manque de ressources,
les obstacles qui s'opposent à leur participation à la vie sociale et la difficulté
d'avoir accès à l'information en raison de l'analphabétisme. Souvent, les hommes ne
tiennent pas compte des besoins de santé en matière de sexualité et de reproduction
qu'éprouvent les femmes. Les garçons et les hommes doivent se familiariser avec les
notions de sexualité et de paternité responsables et comprendre les risques que font
courir aux femmes des pratiques traditionnelles néfastes, une initiation sexuelle
précoce et le fait, pour eux-mêmes ou pour elles, d'avoir de multiples partenaires. Du
fait qu'ils occupent des positions qui confèrent le pouvoir, les hommes ont un rôle clef
à jouer pour éliminer les inégalités entre les sexes.
L'éducation des filles joue un rôle déterminant dans l'amélioration de la santé de
la famille, la diminution de la mortalité infantile et la modification du comportement en
matière de procréation. On compte aujourd'hui encore près de 600 millions de femmes
analphabètes dans le monde, contre environ 320 millions d'hommes.
Recommandations
Le rapport Etat de la population mondiale 1997 demande qu'on se
préoccupe davantage des droits fondamentaux, en particulier l'égalité entre les sexes
et le renforcement des moyens d'action des femmes. Cela exigera une réforme des
législations, le respect effectif des lois existantes, l'élaboration de procédures
nouvelles afin d'établir les violations des droits de l'homme, l'éducation dans le
domaine des droits de l'homme et l'établissement de synergies entre les institutions qui
s'occupent des droits de l'homme. Sur le plan international, les objectifs en matière de
droits de l'homme doivent se voir assigner un rang de priorité plus élevé dans les
programmes d'assistance. Pour lutter contre la pauvreté, qui entrave l'exercice des
droits en matière de sexualité et de reproduction, le rapport préconise l'adoption de
mesures visant à garantir aux femmes un meilleur accès au crédit et aux ressources
économiques. Il souligne l'importance qu'il faut accorder à l'enseignement général et
à l'enseignement spécialisé concernant la santé en matière de sexualité et de
reproduction.
Le rapport demande que l'on consente des investissements plus importants dans le
domaine des soins de santé primaires, en particulier pour la santé en matière de
sexualité et de reproduction. Les services de santé devraient être restructurés pour
répondre aux besoins de santé en matière de sexualité et de reproduction de leurs
clients, y compris les groupes qui sont insuffisamment servis; il faudrait mettre au point
des directives, des règles de conduite et des méthodes d'évaluation. Les organisations
non gouvernementales et le secteur privé doivent être associés à la conception, à
l'application et au suivi des programmes.
La mise en oeuvre du Programme d'action de la CIPD
Une section spéciale, élaborée sur la base de rapports émanant des bureaux
extérieurs du FNUAP, décrit les mesures prises par les différents pays pour mettre en
oeuvre le Programme d'action de la CIPD: révision des politiques de population et de
développement et adaptation des institutions compétentes, adoption de réformes
constitutionnelles et législatives visant à protéger les droits des femmes et à
encourager l'égalité entre les sexes, et réorganisation des services de santé en vue
de réduire la mortalité maternelle et de répondre à toute la gamme des besoins de
santé en matière de reproduction. Le rapport note que nombre de pays en développement
ont réalisé des progrès considérables, mais que beaucoup d'autres se heurtent au
manque de ressources et de personnel qualifié.
Selon le Programme d'action de la CIPD, le coût d'un ensemble de base de programmes de
population et de santé en matière de reproduction dans les pays en développement
devrait être de l'ordre de 17 milliards de dollars par an d'ici à l'an 2000 et de 21,7
milliards de dollars d'ici à 2015; environ deux tiers de ce montant devront provenir de
ressources nationales et environ un tiers de la communauté des donateurs. |
