UNFPAState of World Population 2002
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Etat de la
population mondiale 1997

LE DROIT
DE CHOISIR:


Droits et santé en matière
de reproduction

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RÉSUMÉ

Des millions de femmes paient de leur santé, voire de leur vie, un déni des droits en matière de reproduction qui entrave la marche vers l’égalité et le développement

ORGANISATION DES NATIONS UNIES, New York — Les lacunes et défaillances qu’on observe dans le domaine des soins de santé en matière de reproduction, qui s’accompagnent d’un phénomène généralisé de discrimination et de violence à l’égard des femmes, aboutissent à une violation massive des droits de l’homme. Ce déni des droits en matière de sexualité et de reproduction — y compris le droit de décider librement de tout ce qui concerne la grossesse et la maternité — provoque la mort de millions de personnes chaque année, sans parler de celles beaucoup plus nombreuses encore qui sont atteintes dans leur santé ou leur intégrité physique. La plupart de ces personnes sont des femmes, et la plupart d’entre elles vivent dans les pays en développement.

Le rapport Etat de la population mondiale 1997 du Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), qui doit être publié le 28 mai, est consacré à ces violations des droits de l'homme et aux efforts déployés pour y mettre fin. Le rapport, qui est intitulé "Le droit de choisir: Droits et santé en matière de reproduction", présente une synthèse des accords internationaux qui définissent les droits en matière de sexualité et de reproduction, expose les progrès réalisés et les problèmes à résoudre pour permettre l'exercice de ces droits et assurer leur protection, et examine ce qu'il en coûte de dénier ces droits à des millions de femmes et d'hommes.

Le rapport souligne qu'il faut, pour permettre aux personnes d'exercer leurs droits en matière de sexualité et de reproduction, réaliser l'égalité entre les sexes et investir davantage dans l'éducation et les soins de santé primaires. Il formule des recommandations spécifiques concernant l'accessibilité et la qualité de l'information et des services offerts pour répondre à une gamme étendue de besoins de santé en matière de sexualité et de reproduction.

A la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD) en 1994, 180 pays sont convenus que toutes les femmes et tous les hommes devraient avoir accès d'ici à 2015 à une information et à des services de qualité dans le domaine de la santé en matière de reproduction. Le rapport du FNUAP passe en revue les progrès considérables réalisés par les pays dans la mise en oeuvre des recommandations de la Conférence et illustre la situation actuelle à l'aide d'indicateurs statistiques.

Comme l'affirmait Mme Nafis Sadik, Directrice exécutive du FNUAP, "la communauté internationale a reconnu à de nombreuses reprises que la santé en matière de reproduction est un droit pour les femmes et pour les hommes; il s'agit à présent de faire de ce droit une réalité pour chaque individu."

La satisfaction des besoins mondiaux de soins de santé en matière de reproduction coûtera chaque année, selon la CIPD, 17 milliards de dollars en l'an 2000 — moins que ce que le monde dépense aujourd'hui chaque semaine pour l'achat d'armements. Bien que de nombreux gouvernements aient augmenté les crédits alloués aux programmes de population depuis 1994, les dépenses mondiales annuelles se situent encore bien au-dessous de la moitié de ce montant de 17 milliards de dollars.

Se fondant sur les traités relatifs aux droits de l'homme, la CIPD a reconnu un noyau de droits en matière de sexualité et de reproduction, à savoir: le droit à la santé en matière de sexualité et de reproduction, tout au long du cycle de vie; le droit à l'autodétermination en matière de reproduction, y compris le droit de contracter librement mariage et d'avoir l'information et les moyens requis pour décider du nombre des enfants que l'on veut avoir, ainsi que du moment et de l'espacement de leurs naissances; le droit à l'égalité et à l'équité pour les hommes et pour les femmes dans tous les domaines de la vie; et le droit à la sécurité en matière de sexualité et de reproduction, y compris le droit de n'être pas soumis à la violence sexuelle et à la contrainte dans ce domaine.

Voici ce que coûte le déni des droits en matière de sexualité et de reproduction, selon le rapport Etat de la population mondiale 1997:

  • Chaque année, 585 000 femmes — une par minute — meurent des suites d'une grossesse, et la plupart d'entre elles vivent dans les pays en développement. Bien plus grand encore est le nombre de celles qui souffrent d'une invalidité consécutive à un accouchement. Un grand nombre de ces vies et de ces souffrances pourrait être épargné moyennant des améliorations relativement peu coûteuses des soins de santé.

  • Chaque année, le manque de services contraceptifs ou leur inadéquation est à l'origine de près de 200 000 décès maternels.

  • Entre 120 et 150 millions de femmes souhaitent limiter le nombre de leurs grossesses ou espacer celles-ci, mais n'ont toujours pas le moyen de le faire. Au total, 350 millions de couples ne disposent pas d'information sur la contraception et n'ont pas accès à une série de services contraceptifs.

  • Chaque année, sur environ 175 millions de grossesses, au moins 75 millions ne sont pas désirées; il en résulte 45 millions d'avortements, dont 20 millions sont pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité.

  • Chaque année, 70 000 femmes meurent des suites d'un avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité; on ne connaît pas avec précision le nombre des femmes qui souffrent d'une infection ou d'autres maux à la suite d'un tel avortement. Un grand nombre d'avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité pourraient être évités, si des moyens contraceptifs sûrs et efficaces étaient librement accessibles.

  • En 1996, 3,1 millions de personnes ont été contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) qui provoque le sida; 1,5 million de personnes sont décédées des suites du VIH/sida en 1996; 22,6 millions de personnes vivent avec le VIH/sida.

  • Chaque année, 1 million de personnes meurent d'une affection de l'appareil génital, y compris les maladies sexuellement transmissibles (MST) autres que le VIH/sida. Plus de la moitié des 333 millions de nouveaux cas annuels de MST se déclarent chez des adolescents.

  • On dénombre 120 millions de femmes qui ont subi la mutilation de l'appareil génital, et 2 millions de femmes courent ce risque chaque année.

  • Le viol et autres formes de violence sexuelle se répandent, mais de nombreux cas de viol ne sont pas signalés en raison de la stigmatisation et du traumatisme qui y sont associés et du peu de compassion dont témoignent les systèmes juridiques.

  • Au moins 60 millions de fillettes qui devraient normalement être vivantes "manquent à l'appel" du fait d'avortements pratiqués en fonction du sexe ou du manque de soins.

  • Chaque année, 2 millions de fillettes âgées de 5 à 15 ans sont livrées aux marchands du sexe.

Le rapport du FNUAP souligne que les droits en matière de sexualité et de reproduction jouent un rôle essentiel en vue du renforcement des moyens d'action des femmes et de l'égalité entre les sexes, ainsi que dans la vie économique et sociale aux échelons local, national et mondial. Les besoins des pays et du monde coïncident avec les droits et les intérêts des individus. Si elles en avaient la possibilité, la plupart des femmes auraient moins d'enfants que la génération de leurs parents. Garantir aux femmes et à leurs partenaires le droit de choisir, c'est aussi appuyer une tendance qui vise partout dans le monde à réduire la taille des familles et aider les pays à trouver un équilibre entre la population et les ressources. A son tour, le succès des efforts de développement permettra à davantage de personnes de bénéficier de la santé en matière de sexualité et de reproduction.

Le cadre juridique dans lequel s'inscrivent les droits en matière de sexualité et de reproduction
Les droits en matière de sexualité et de reproduction sont postulés par des droits de l'homme bien ancrés, comme les droits à la vie et à la survie, à la liberté et à la sûreté de la personne, à l'égalité de traitement, à l'éducation, à l'information, au développement et à l'état de santé le plus satisfaisant qu'il soit possible d'atteindre. Le rapport Etat de la population mondiale met l'accent sur les garanties pertinentes qu'offrent la Charte des Nations Unies, la Déclaration universelle des droits de l'homme, les deux pactes relatifs aux droits de l'homme (le Pacte relatif aux droits civils et politiques et le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels), la Convention relative aux droits de l'enfant et la Convention sur l'élimination de toutes les formes de discrimination à l'égard des femmes.

Ces instruments internationaux interdisent aux Etats de s'immiscer dans le domaine des libertés individuelles et les obligent à encourager activement l'exercice des droits. Les mécanismes conçus par les Nations Unies pour vérifier que les pays se conforment aux traités relatifs aux droits de l'homme offrent donc un levier puissant pour concevoir des mesures juridiques, politiques et sociales propres à garantir les droits et la santé en matière de sexualité et de reproduction.

Les engagements pris à la CIPD et la quatrième Conférence mondiale sur les femmes en 1995 vont également dans le sens de la protection de la santé en matière de sexualité et de reproduction. Les documents élaborés sur la base de ce consensus international n'ont pas force obligatoire, mais ils peuvent exercer une influence sur les politiques et les législations nationales et aider les organes de suivi des traités relatifs aux droits de l'homme à fixer des normes et à faire des recommandations. Ainsi le Programme d'action de la quatrième Conférence mondiale sur les femmes demande-t-il aux gouvernements de protéger "le droit [des femmes] d'être maîtresses de leur sexualité, y compris leur santé en matière de sexualité et de procréation, sans aucune contrainte, discrimination ou violence, et de prendre librement et de manière responsable des décisions dans ce domaine".

Un nombre croissant de pays ont entrepris d'incorporer les droits en matière de sexualité et de reproduction dans leurs constitutions, lois et procédures institutionnelles. Plutôt que de mettre l'accent sur la diminution de la fécondité, de nombreuses stratégies nationales de population et de développement sont à présent axées sur la satisfaction des besoins individuels de santé en matière de reproduction.

Le droit à la santé en matière de sexualité et de reproduction
Dans la plupart des sociétés, la condition sociale des femmes et leurs possibilités économiques sont déterminées dans une large mesure par leur rôle en matière de procréation; il y a à la fois surévaluation de ce rôle et insuffisance de l'appui donné pour le remplir. La contraception, qui permet aux femmes de maîtriser le moment et la fréquence de la grossesse, a permis d'envisager les rôles en matière de procréation en termes de droits. Près de 60 % des couples dans les pays en développement utilisent des méthodes modernes de contraception, alors qu'ils n'étaient que 15 % il y a 30 ans. Le droit à la santé est reconnu pratiquement partout dans le monde, mais les femmes supportent un fardeau lourd et évitable dans une large mesure, celui d'une mauvaise santé liée à la reproduction et à la sexualité:

La malnutrition et l'anémie, qui sont causées par la pauvreté et aggravées par l'inégalité entre les sexes, sont à l'origine de nombre de problèmes qui surviennent lors de la grossesse et de l'accouchement et elles jouent un rôle dans beaucoup de décès maternels.

Les complications de la grossesse — le travail entravé, les hémorragies et l'infection post-partum — pourraient être réduites considérablement par des examens prénatals, la mise à disposition d'un plus grand nombre d'accoucheuses qualifiées et un système rapide d'aiguillage vers les soins obstétricaux d'urgence. Il serait possible de sauver de nombreuses vies en évitant les grossesses des femmes âgées de moins de 20 ans ou de plus de 35 ans ou celles qui surviennent trop tôt après une naissance.

Les maladies sexuellement transmissibles frappent les femmes d'une manière disproportionnée, en particulier les jeunes femmes. La réceptivité biologique des femmes aux MST est aggravée par les réalités sociales; les jeunes femmes, en particulier, sont parfois contraintes à accepter des rapports sexuels ou sont bien en peine d'obtenir de partenaires sexuels plus âgés qu'ils utilisent un préservatif. Les adolescents qui ont une vie sexuelle sont particulièrement vulnérables aux MST dont beaucoup ignorent pratiquement tout.

La pandémie de VIH/sida continue de détruire des familles et des collectivités en Afrique et ailleurs, et elle se propage rapidement dans une grande partie de l'Asie et dans les pays de l'ex-Union soviétique. Près de 42 % des adultes contaminés sont des femmes, et ce pourcentage ne cesse de croître; la plupart des adultes nouvellement contaminés sont âgés de 15 à 24 ans. La crainte qu'éprouvent les hommes de contracter le VIH à contribué à développer l'exploitation sexuelle des fillettes.

L'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité constitue un risque majeur de santé publique. En Amérique latine, un avortement clandestin sur cinq entraîne des complications et une hospitalisation ultérieure. Beaucoup de femmes qui recourent à l'avortement utiliseraient la contraception, si le choix leur en était laissé.

La mutilation de l'appareil génital féminin a des conséquences effrayantes, à court et à long terme, pour la santé des fillettes et des femmes; elle est souvent pratiquée dans des conditions antihygiéniques. La communauté internationale condamne cette pratique, qui reste cependant répandue dans quelque 28 pays. Plusieurs organisations non gouvernementales s'efforcent de l'éliminer et de démontrer qu'il est possible de modifier des pratiques traditionnelles sans que cela compromette les valeurs.

Les services de santé en matière de reproduction
Le droit à la santé et le droit de décider du nombre des enfants qu'on souhaite avoir et de l'espacement de leurs naissances postulent le droit de bénéficier de services de santé en matière de reproduction qui respectent et promeuvent les droits des clients, répondent à leurs besoins et aspirations et facilitent le choix individuel et le consentement éclairé. Malgré les progrès considérables enregistrés au cours des vingt dernières années, ce droit est loin d'être acquis dans la plupart des pays.

L'accroissement de la population et les programmes d'"ajustement structurel" ont entraîné une réduction des crédits par habitant affectés aux soins de santé primaires, ce qui a nui à l'accessibilité et à la qualité des services et diminué l'espérance de vie, notamment en Afrique subsaharienne. Avec l'appui des organisations non gouvernementales, des réformes des services de santé viennent d'être amorcées; il s'agit d'offrir toute une gamme de services à la même enseigne, de mettre l'accent sur la formation et de tirer le meilleur parti possible de ressources humaines et financières limitées.

Depuis la CIPD, de nombreux programmes de santé en matière de reproduction mettent davantage l'accent sur la qualité des soins fournis aux clients. Cela implique que l'on offre toute une gamme de services, y compris le choix entre plusieurs méthodes de contraception, des conseils judicieux et une information complète et mise à jour. Des obstacles variés, tant officiels qu'informels, entravent l'accès à l'information et aux services dans le domaine de la santé en matière de reproduction, notamment pour ce qui est des adolescents, mariés ou célibataires; dans de nombreux pays, l'obligation d'obtenir le consentement du mari empêche beaucoup de femmes d'avoir accès aux services de contraception.

La CIPD a souligné que les programmes doivent respecter pleinement le droit à un choix éclairé en matière de procréation et que toute forme de contrainte est inacceptable. La fixation d'objectifs nationaux visant à limiter l'accroissement de la population est inefficace et peut déboucher sur la contrainte.

La sexualité des adolescents
La maternité précoce comporte des risques de mortalité maternelle bien supérieurs à la moyenne et les taux de morbidité et de mortalité des enfants nés de mères trop jeunes sont plus élevés que la moyenne. Le mariage et la maternité précoces réduisent également la possibilité pour les jeunes femmes de faire des études et de travailler. Le développement des rapports sexuels avant le mariage et l'augmentation de l'âge moyen auquel les jeunes femmes se marient sont deux phénomènes que l'on a observés dans de nombreuses sociétés au cours des dernières décennies, notamment dans les pays industrialisés. Dans de nombreuses sociétés, le mariage et la maternité précoces continuent d'être de règle. L'insuffisance des possibilités en matière d'éducation et d'emploi expliquent la fréquence, chez les adolescentes, des grossesses et des accouchements, ainsi que des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité.

Les jeunes sont très mal informés sur la façon de se mettre à l'abri de grossesses non voulues et des MST, y compris le VIH/sida. Contrairement au mythe selon lequel l'éducation sexuelle favorise la promiscuité, l'expérience démontre que l'éducation sexuelle encourage un comportement sexuel responsable.

Partout dans le monde, on s'accorde de plus en plus à reconnaître que les adolescents doivent avoir librement accès à l'information, ainsi qu'à des services de santé en matière de reproduction qui respectent leur droit à la vie privée et à la confidentialité.

La liberté de contracter mariage et de fonder une famille
La différence d'âge entre les conjoints et la disparité des niveaux d'éducation continuent, même si l'écart commence à se combler dans de nombreux pays, de renforcer les stéréotypes de la dépendance de la femme. Les lois fixant un âge nubile minimum ne sont pas toujours respectées et elles ne s'appliquent généralement qu'en l'absence de consentement des parents; souvent, la loi ne met pas les jeunes à l'abri d'un mariage forcé. De fortes pressions s'exercent fréquemment sur les jeunes couples mariés pour les amener à avoir des enfants le plus tôt possible et à continuer d'en avoir jusqu'à ce que des garçons naissent.

Dans certains pays, les garçons sont souvent mieux alimentés et reçoivent des soins médicaux plus poussés que les filles. A mesure que les taux de fécondité baissaient, notamment dans certaines régions d'Asie, la préférence marquée pour le fils a abouti à la pratique de l'avortement fondé sur le sexe, ce qui se traduit par un excédent anormal des garçons par rapport aux filles, surtout après la première naissance. Les enquêtes montrent que les hommes et les femmes savent généralement le nombre d'enfants qu'ils aimeraient avoir, qu'ils connaissent mieux les méthodes modernes de contraception et qu'ils savent mieux où il faut s'adresser. Mais il arrive souvent que les conjoints ne s'entretiennent pas entre eux de ces questions, ce qui entrave la pratique de la planification familiale.

La violence à l'égard des femmes
La violence à l'égard des femmes pourrait bien être la violation des droits fondamentaux la plus répandue, mais la moins reconnue dans le monde. La violence fondée sur le sexe, qu'elle soit physique ou psychologique, perpétue le pouvoir et la domination de l'homme. Selon des études, la violence à l'égard des femmes est imputable à la socialisation des hommes et aux pressions des pairs, plutôt qu'à des facteurs biologiques ou sexuels. Quatre-vingts pour cent des femmes agressées connaissaient leurs agresseurs. La plupart des victimes d'agressions sexuelles sont jeunes. Les femmes qui ont été les victimes d'un viol ou d'une agression sexuelle sont exposées à de nombreux risques de santé, notamment des lésions graves, des maladies mentales, des maladies sexuellement transmissibles et une grossesse non désirée.

Le viol en temps de guerre et autres situations d'urgence continue d'être une "pratique courante". Dans l'ex-Yougoslavie, au Rwanda et ailleurs, il a été utilisé systématiquement comme instrument de torture ou de domination ethnique.

L'exploitation sexuelle et la traite des enfants concernent des dizaines de millions d'enfants dans le monde. Dans les pays en développement, l'industrie du sexe draine vers les villes des filles issues de familles rurales pauvres. Un grand nombre de travailleuses sexuelles qui vivent dans les pays développés viennent de pays pauvres. Elles sont particulièrement exposées aux MST et au VIH.

L'égalité entre les sexes et le rôle des hommes
Il est évident que le renforcement des moyens d'action des femmes dépend d'une bonne santé en matière de reproduction et favorise celle-ci. Mais leur accès aux services de santé en matière de reproduction est entravé par leur manque de ressources, les obstacles qui s'opposent à leur participation à la vie sociale et la difficulté d'avoir accès à l'information en raison de l'analphabétisme. Souvent, les hommes ne tiennent pas compte des besoins de santé en matière de sexualité et de reproduction qu'éprouvent les femmes. Les garçons et les hommes doivent se familiariser avec les notions de sexualité et de paternité responsables et comprendre les risques que font courir aux femmes des pratiques traditionnelles néfastes, une initiation sexuelle précoce et le fait, pour eux-mêmes ou pour elles, d'avoir de multiples partenaires. Du fait qu'ils occupent des positions qui confèrent le pouvoir, les hommes ont un rôle clef à jouer pour éliminer les inégalités entre les sexes.

L'éducation des filles joue un rôle déterminant dans l'amélioration de la santé de la famille, la diminution de la mortalité infantile et la modification du comportement en matière de procréation. On compte aujourd'hui encore près de 600 millions de femmes analphabètes dans le monde, contre environ 320 millions d'hommes.

Recommandations
Le rapport Etat de la population mondiale 1997 demande qu'on se préoccupe davantage des droits fondamentaux, en particulier l'égalité entre les sexes et le renforcement des moyens d'action des femmes. Cela exigera une réforme des législations, le respect effectif des lois existantes, l'élaboration de procédures nouvelles afin d'établir les violations des droits de l'homme, l'éducation dans le domaine des droits de l'homme et l'établissement de synergies entre les institutions qui s'occupent des droits de l'homme. Sur le plan international, les objectifs en matière de droits de l'homme doivent se voir assigner un rang de priorité plus élevé dans les programmes d'assistance. Pour lutter contre la pauvreté, qui entrave l'exercice des droits en matière de sexualité et de reproduction, le rapport préconise l'adoption de mesures visant à garantir aux femmes un meilleur accès au crédit et aux ressources économiques. Il souligne l'importance qu'il faut accorder à l'enseignement général et à l'enseignement spécialisé concernant la santé en matière de sexualité et de reproduction.

Le rapport demande que l'on consente des investissements plus importants dans le domaine des soins de santé primaires, en particulier pour la santé en matière de sexualité et de reproduction. Les services de santé devraient être restructurés pour répondre aux besoins de santé en matière de sexualité et de reproduction de leurs clients, y compris les groupes qui sont insuffisamment servis; il faudrait mettre au point des directives, des règles de conduite et des méthodes d'évaluation. Les organisations non gouvernementales et le secteur privé doivent être associés à la conception, à l'application et au suivi des programmes.

La mise en oeuvre du Programme d'action de la CIPD
Une section spéciale, élaborée sur la base de rapports émanant des bureaux extérieurs du FNUAP, décrit les mesures prises par les différents pays pour mettre en oeuvre le Programme d'action de la CIPD: révision des politiques de population et de développement et adaptation des institutions compétentes, adoption de réformes constitutionnelles et législatives visant à protéger les droits des femmes et à encourager l'égalité entre les sexes, et réorganisation des services de santé en vue de réduire la mortalité maternelle et de répondre à toute la gamme des besoins de santé en matière de reproduction. Le rapport note que nombre de pays en développement ont réalisé des progrès considérables, mais que beaucoup d'autres se heurtent au manque de ressources et de personnel qualifié.

Selon le Programme d'action de la CIPD, le coût d'un ensemble de base de programmes de population et de santé en matière de reproduction dans les pays en développement devrait être de l'ordre de 17 milliards de dollars par an d'ici à l'an 2000 et de 21,7 milliards de dollars d'ici à 2015; environ deux tiers de ce montant devront provenir de ressources nationales et environ un tiers de la communauté des donateurs.